№15 Диспареуния у женщин: диагностика и терапия. Айриянц И.Р., Ягубов М.И.

Одной из распространенных сексуальных дисфункций у женщин является диспареуния. Это состояние является многофакторным и представляет интерес для врачей, психологов, гинекологов и семейных психотерапевтов. Терапия данного состояния порой вызывает достаточное затруднение в связи с особенностями самой пациентки и ситуацией в паре.

Диспареуния проявляется болевыми ощущениями в области гениталий при нормативном коитусе.  Подобные жалобы предъявляет каждая третья пациентка гинекологов, и до 15% пациенток сексологов, что подтверждается как нашими данными, так и данными литературы [1,7, 14].

У. Мастерс и В. Джонсон [14] предполагали, что до 15% взрослых женщин несколько раз в году испытывают коитальный дискомфорт, а у 1-2%  “боль при сношении не была случайной”.

В последние годы стали чаще писать о диспареунии, связанной с атрофическим процессом и вагинитами у женщин в пре — и менопаузе. Это явно связанно с продлением периода активной половой жизни у пожилых женщин на фоне заместительной гормональной терапии. В то же время психические особенности пациенток с психогенными диспареуниями, а также взаимное влияние сексуального расстройства и психической патологии, в контексте парной сексуальной дезадаптации остаются недостаточно изученными.

По мнению А.М.Свядоща [4] психогенные гениталгии часто носят истерических характер, этот синдром имеет механизм условной приятности или желательности или является выражением патологической  (истерической) адаптации личности к ситуации. Причиной возникновения истерических симптомов в сексуальной сфере лежит обычно конфликт с мужем и нежелание жить с ним половой жизнью.

В основе истерической гениталии, лежит механизм “бегства в болезнь”, и “желательности  болезненного симптома”. Боль в этих случаях носит самовнушенный характер  и призвана избавить пациентку от половой жизни,  ставшей  несносной либо вследствие  того, что  не возникает полового удовлетворения, (состояние фрустрации), либо вследствие нежелания испытывать половые ощущения от человека, ставшего неприятным. Свядощ [5], Терешин [7], считают, что моносимптоматическая гениталгия возникает в результате образования патологического условного рефлекса, обусловленного патогенными ситуациями (насилие, болезненная дефлорация, половой акт при наличии гинекологической патологии и т.д.). С их точки зрения, с основе такой гениталгии лежат механизмы невротической фиксации.

Мастерс и Джонсон [14] пишут: ”диспареуния уменьшает сексуальное удовольствие и может помешать сексуальному возбуждению и \или наступлению оргазма…во многих случаях женщины начинают избегать коитуса и воздерживаться от любых форм сексуального контакта”.

В МКБ-10 диспареуния описывается, как “боль во влагалище или тазовой области при сношении”. В.И.Аронов и З.В.Романовская [2] считают, что под термином “диспареуния” следует понимать невротически обусловленное неприятие имиссии полового члена из-за болезненности и страха перед ней”. По мнению большинства авторов [1,2,6,8], среди психологических факторов, способных повлиять на развитие диспареунии следует выделить: “плохие отношения между родителями и детьми, отрицательное отношение в семье к сексу, сексуальное  экспериментирование  в детстве и юности и конфликты в опознании пола, первый коитус, оставивший травмирующее впечатление (физически или психологически), различные страхи — беременности, венерических заболеваний, страх пред мужчиной, отвращение к партнеру»,  а также супружеские конфликты, неправильные представления женщин о сексуальных отношениях, вследствие идеализации последних, дефекты воспитания, гомосексуальные тенденции и т.д. В психическом статусе многих из этих женщин отмечаются “элементы инфантилизма, эмоциональной незрелости, черты детскости”. Они так же указывают, что и при диспареуниях органического генеза постоянно присутствует  страх боли, и в большинстве этих случаев, ликвидация основной причины не устраняет симптоматики.

А.Т Терешин [7] отмечает, что “моносимпатическая гениталгия возникает в результате образования патологического условного рефлекса, обусловленного патогенными ситуациями (насилие, болезненная дефлорация, половой акт при наличии гинекологической патологии и т.п.)”. В основе такого расстройства, с точки зрения автора лежит механизм невротической фиксации, чаще всего истерического ряда. В ряде клинических примеров, автор также демонстрирует наличие у пациенток с диспареунией астено-невротичекской симптоматики.

Важным аспектом проблемы диспареунии у женщин является ее тесная взаимосвязь со снижением сексуального влечения и оргастичности вплоть до полного отсутствия оргазма. Большинство авторов диспареунию описывают, как состояние, объединяющиеся общим признаком — болевыми ощущениями в половых органах женщины при половом общении”. Г.Г. Гентер в 1914 году ввел понятие «impotentia mulieris dolorosa». Из самого названия ясно, что автором и рядом его последователей подразумевается “неспособность достичь оргазма при технически правильном течении полового акта с актуальным партнером, из-за болевых ощущениях в половых органах. Некоторые исследователи трактуют диспареунию, как сексуальную аверсию у женщин. Voita M. [15] предложил термин “algoparenia” для подобных расстройств. Большинство современных авторов выделяет именно болевые расстройства, как патогномоничный признак диспареунии, отмечая, что при ней может встречаться сниженное половое влечение и отсутствие оргазма.  Вследствие чего уменьшается частота интимных отношений в паре и  качество их жизни. 

Целью нашего исследования было не только выяснение  возможных механизмов формирования диспареунии у женщин, но и разработка мероприятий по реадаптации пары с нормализацией либидо и повышением сексуальной удовлетворенности.

Материалы и методы

Нами проводилось обследование и лечение 58 женщин, страдающих диспареуний. Возраст пациенток колебался  от 22 до 40 лет. Средняя продолжительность расстройства — 3,2 + 4,5 года. По уровню образования: 62.5% высшее образование, 25% — незаконченное высшее (студентки ВУЗов), 12.5% — среднее специальное. Таким образом, предположение многих авторов, о том, что этим видом сексуальных расстройств страдают преимущественно образованные  женщины, подтверждается и нашим исследованием.

57% исследованных женщин состояли в 1 браке, 19% имели постоянных партнеров, остальные 24% не имели партнеров.

В исследовании  применялись следующие методы:

• клинико-психопатологический
• сексологический, с использованием шкалы векторного определения половой конституции, сексуальной формулы женщины (СФЖ), карты Здравомыслова.
• психологические тесты: прожективные ( цветовой тест Люшера, MMPI, секс-тест).

При сборе анамнестических данных, особое внимание уделялось особенностям воспитания в семье, уровню сексуальной осведомленности, наличию негативного сексуального опыта. По возможности в процесс сбора анамнеза, обследования и терапии привлекались  постоянные  партнеры \ мужья, родственники пациенток.

Выявлялись возможные случаи сексуальной агрессии (грубой дефлорации, изнасилования), эксплуатирования, причинения неумышленной боли в области гениталий  (например, травмирование в детстве, или грубо проведенный гинекологических осмотр, гинекологическая процедура — медицинский аборт, послеродовое восстановление родовых путей без адекватной анестезии),  а также наличие в детстве  и подростковом возрасте наказаний за сексуальные игры или мастурбацию.

Результаты:

При сборе анамнеза обращало на себя внимание часто встречающееся у пациенток ранее «отлучение от матери» — воспитание в яслях с 7-8 месяцев, или раннее отделение от родителей, с воспитанием и проживанием у бабушки и других родственников.  В отношениях с матерями, со слов пациенток, никогда не было нежности, ласки и одобрения. В целом отношение к родителям, особенно к матерям, можно назвать амбивалентным (высокий уровень привязанности и зависимости от матери при отсутствии чувства любви и благодарности), часто женщины высказывали обиду на близких, обвиняли их в своих психологических и сексуальных проблемах.

У исследуемых пациенток в 48% случаев выявлялась задержка полового созревания: поздние сроки наступления менархе (14-15 лет), и развития вторичных половых признаков. В 50% случаев отмечалась задержка психосексуального развития: позднее пробуждения эротического влечения (18-20 лет), отсутствие эротического фантазирования, эротических сновидений, интереса к собственному телу, половым органам, мастурбации. Попытки мастурбации предпринимались уже после начала половой жизни, без достаточного возбуждения.  При выяснении причин, подтолкнувших к  мастурбации, они отвечали: “прочла об этой в специальной литературе”, “услышала от знакомых”, “было интересно, получится ли что-нибудь  у меня”. Такие попытки практически никогда не заканчивались оргазмом.

Из возможных психотравмирующих факторов, в анамнезе у пациенток удалось выявить  в 12,5%  случаев попытку или реализованное изнасилование, и перенесенные ЗППП у 25%.

По результатам теста MMPI, у исследованных больных были установлены высокие показатели по следующим шкалам: шкале 4 «психопатия» – средние значения 76,5+ 1,8 балла (при норме ниже 70), и по шкале «шизофрения»  – среднее значение – 80+ 2,1 балла (при норме ниже 72).

По данным «секс-теста» в сексуальном сценарии прослеживается тенденция к садизму у 17% ,  мазохизму  у 33%,  и склонность  к искусственным приемам в сексе у 100%.

Анализ карт «эрогенных зон» Здравомыслова показал, что у исследуемых пациенток наблюдается отрицательное отношение к воздействию не только на влагалищные зоны (интроитус, задний свод влагалища, шейка матки), но и на стимуляцию большинства экстрагенитальных зон (поцелуи, ласки в области груди, сосков, клитора). В целом, на фоне выявляемой у них гипо — и алибедемии, наблюдается  значительное снижение сексуальной реактивности.

В зависимости  от выявленных в процессе обследования психических нарушений, все пациентки были распределены на 3 группы:

1 группа — 15 (26%) человек с соматоформным  расстройством; 2 группа – 17 (29%) человек со специфическими расстройствами личности (шизоидными и истерическими); 3 группа – 23 (45%) человек с шизотипическим расстройством.

Возраст пациенток 1 группы колебался от 22 до 27 лет (средний возраст 24,5+.2,5 лет). Длительность расстройства — от 3х месяцев до 7 лет (средняя длительность 5+2,0лет). Среди преморбидных особенностей личности у этих больных преобладали психастенические (32%), сензитивных  (17%) и тревожных (38%) черты.

Психические нарушения в данной группе возникали на фоне имеющегося сексуального расстройства. Помимо гениталгий, наблюдалось снижение сексуального влечения у 25% пациенток, аноргазмия у 40%. Болевые ощущения изначально возникали вследствие  воспалительных урологических заболеваний  или акушерско-гинекологических вмешательств. Хотя на момент обследованиями признаков воспалительного процесса не было выявлено, пациентки продолжали испытывать болевые ощущения во время полового акта. Сексуальная дезадаптаия и нарушение межличностных отношений в паре усугубляли состояние пациенток.  На начальном этапе больные предпринимали многочисленные попытки выяснить причину и избавиться от гениталгий при помощи врачей узких специальностей (в основном гинекологов и урологов). В психическом состоянии пациенток, обращало внимание наличие депрессивной симптоматики в виде потери интереса, ангедонии и тягостных переживаний по поводу собственной неполноценности. У 30% пациенток в клинической картине наблюдались выраженные истерические проявления в виде настойчивых  попыток привлечь внимание врача, добиться его эмпатии, доказать исключительность своего заболевания и семейной ситуации, капризное поведение с отказом от выполнения назначений и попыток обвинить родителей и партнера в возникновении и развитии заболевания.

Во 2 группе (пациентки со специфическими расстройствами личности) возраст больных колебался от 18 до 30 лет (средний возраст 24+6,0). Длительность расстройства от 3х месяцев до 8 лет (в среднем 5,4+3,5). Расстройства личности были представлены шизоидным  и истерическим вариантами (по 50%). Негативный сексуальный опыт в виде болезненной или насильственной дефлорации, заражения ЗППП, с развитием воспалительного процесса в области придатков матки и болевого синдрома  вызывал декомпенсацию состояния пациентки.

У больных, страдающих шизоидным расстройством личности, наблюдалась аноргазмия (65%) и оргастическая ангедония (25%). Декомпенсация психического состояния выражалось в усугублении замкнутости и отгороженности пациенток, снижении социальной активности, апатии и астенических проявлений. Возникали также устойчивые ипохондрические переживания  и сверхценные образования, касающиеся причин расстройства. Для больных с подросткового возраста была характерна дисморфофобия (устойчивые представления о собственном несовершенстве, уродстве тех или иных частей лица и диспропорции сложения, якобы очевидных для окружающих и служивших поводом для явных или скрытых насмешек и дискриминации среди ровесников), которая при возникновении сексуальной дисфункции трансформировалась – ее тематика сменялась на половую сферу (идеи аномальности строения или уродливости половых органов). Женщин этой подгруппы легко переносили расставание с партнером, длительное пребывание в одиночестве, что объясняется низкой значимостью для них партнерских отношений. Боли у пациенток носили характер сенестоаглий (были вычурными, причудливыми, изменчивыми, в некоторых случаях «отсроченными», не связанными напрямую с коитусом).

Пациенткам с истерическим расстройством личности присуща “избирательная гениталгия”: при попытке полового контакта с не устраивающим их партнером они испытывали резкую боль, тогда как коитус другим мужчиной протекал безболезненно. Во время гинекологического осмотра обращало на себя внимание демонстративное  поведение пациентки, при отвлечении внимания  женщины, процедура переносилась спокойно и безболезненно. Боли у этих больных относятся к истералгиям: характер ощущений по-разному описывается женщинами даже одному врачу, часто с преувеличениями глубины страданий и выраженной эмоциональной реакцией на осмотр. Пациентки зачастую обращались к множеству специалистов, стараясь привлечь внимание родственников и партнера к собственным переживаниям, их исключительному характеру, а так же использовать сложившуюся ситуацию в своих интересах, стремясь манипулировать окружающими).

В 3 группу вошли 23 больных с шизотипическим расстройством, в возрасте 20 до 38 лет (средний возраст 29,5+8,5), длительность расстройства колебалась от 6 месяцев до 10лет (в среднем 5,25+4,71) Для пациенток 3 группы характерна задержка психосексуального развития на стадии платонического или эротического либидо. Им были присущи причудливые представления об анатомии и физиологии собственного тела. Жалобы их также специфичны, носят вычурный характер: например практически моментальное возникновение “воспаления мочеполовой системы” сразу после сексуального контакта или попытки пенетрации, обильные  воспалительные или “необычные” выделения тотчас после коитуса и пр. Помимо дисморфофобических проявлений (“половые органы неправильного, уродливого строения” или “резко изменились после перенесенных венерических заболеваний”, “истончились слизистые, из-за чего контакты и стали болезненными, неприятными” и пр.), в 45% случаев высказывалось аналогичное мнение о партнере и  мужчинах в целом: «уродливое, отталкивающее строение мужских половых органов», «особый, неприятный запах, исходящий от гениталий и тела мужчин, особенно возбужденных». У пациенток 3 группы, в 75% случаев наблюдается сочетание диспареунии со снижением либидо, и аноргазмией (68%). Болевые ощущения у 30% пациенток 3 группы были диагностированы, как парестезии  и у 34%, как  сенестоалгии. У 36% больных с сенесто-ипохондрическим синдромом  ощущения дискомфорта во время и \ или после близости сопровождались стойким  тревожно-депрессивными реакциями  постоянными безрезультативными обращениями к различными специалистам (гинекологам, урологам) для установления «серьезного»,  по их мнению, заболевания которым они якобы страдают.

Терапия:

Основными принципами  терапии диспареунии у женщин являются комплексный подход, с учетом парности сексуальной функции, и, следовательно, ориентированность на обоих партнеров. Необходимо также в первую очередь исходить из имевшейся у пациентки в преморбиде и\или развившимися на фоне сексуальной неудачи психопатологии. Учитывая вышесказанное, на первом этапе терапевтической программы, основной целью является  коррекция психопатологических проявлений.

В 1 группе (пациентки с соматоформными расстройствами), при выраженных депрессивной симптоматике применялось лечение антидепрессантами (Алпразолам 0,25-0,5мг х2-3 раз в день, Ципралекс 10мг х 1 р. в день). Учитывая специфические побочные действия препаратов этой группы, связанных с их антихолинергическим действием, (сухость слизистых, в том числе половых органов), применялись специальных кремов — любрикантов, на первых этапах терапии с дополнительным анестезирующим действием). При выраженной тревоге и ажитации терапия антидепрессантами сочеталась с применением транквилизаторов: Феназепам (0,25-0,5мг х 1-2р. день), Грандаксин (50-100 мг х1-2 р. день), Триттико (50-100 мг х 1 р. перед сном).  Пациенткам также назначались адаптогены (спиртовая настойка женьшеня 1ч.л. х 3-4 р. в день, спиртовая настойка элеутерококка 1ч.л. х 3-4 р. в день), витамины  различных групп (Е, С, А, В)  для борьбы с астеническими проявлениями, повышения общего тонуса и сексуального влечения и реактивности. Проводилась индивидуальная, парная, рациональная, когнитивно — бихевариальная, аутотренинговая, суггестивная психотерапия, имеющие цель уменьшить масштаб переживаний, разъяснить реалии и нормы сексуальной жизни, активизировать самих пациенток и их партнеров для участия в роли со-терапевтов расстройства.

На втором этапе терапии, пациенткам и их партнерам предлагались десенсибилизирующие методики сексуальной терапии, особо подчеркивалась роль женщины в самостоятельном изучении анатомии и физиологии половой системы, научении произвольно управлять мускулатурой малого таза и влагалища, овладении методов релаксации при помощи дыхательных упражнений в сочетании с упражнения по тренировке мышц тазовой диафрагмы. При достижении успехов в десенсибилизации совместно с терапевтом, а затем и самостоятельном выполнении упражнений дома, применялась дилатация интроитуса и влагалища при помощи пальцев и/или специальных расширителей. Когда и этот этап сексуального тренинга был преодолен, пациентке рекомендовалось привлечь партнера к занятиям на фоне приемов «чувственного фокусирования (по Х.Каплан)» и затем обоим партнерам разъяснялась техника «необязательного полового акта», где женщине отводится роль его инициатора, а также она определяет момент имиссии, и наиболее удобную и «безопасную» для себя позицию коитуса. Обоим партнерам также разъяснялось, что половой акт может быть прерван в любой момент по желанию женщины, однако достижение обоими партнерами разрядки (оральным или мануальным способом) является очень желательным. По завершению этого этапа терапии, усилия врача были направлены на нормализацию половой жизни в паре – давались рекомендации по установлению определенного ее ритма и расширению диапазона приемлемости обоих партнеров, с целью оптимизации « сексуальных сценариев» и повышению оргастичности у женщины.

Пациенткам из 2 группы с шизоидным расстройством личности  и апатико-абулическими проявления, без выраженной тревоги были назначены адаптогены в сочетании с ноотропными препаратами (Ноотропил 0.4-0.6 х 2-3 р. в день, Фенибут 0,25-0,5 х 2-3 р.день). Если у пациенток с истерическим специфическим расстройством выявлялись тревожный аффект, назначались транквилизаторы (см. выше). При астенических состояниях пациентки получали адаптогены, как и больные 1 группы. Основными целями психотерапии в этой группе также являлось убеждение пациенток и их партнеров в возможности преодолеть трудности в сексуальной жизни, повышение их толерантности к негативным экзогенным влияниям. Суггестивная и гипносуггестивная психотерапия были особенно эффективны у пациенток с истерическими чертами личности и истерической формой психопатии, ввиду их повышенной внушаемости.  Особенное внимание уделялось на  II этапе терапии повышению уровня либидо у женщин, страдающих шизоидным специфическим расстройством. Целью психотерапии, бихевариальной терапии и секс тренинга (телесно-ориентированной терапии) в этих случаях являлся прогресс в психосексуальном развитии больных, повышение интереса к сексуальной сфере в целом, и возможностям собственного организма в частности. Психогогические программы для этих пациенток составлялись индивидуально с привлечением литературных и кинематографических источников. Акцент же в рациональной психотерапии пациенток с истерическим расстройством делался на «престижность», высокую социальную ценность «развитой и активной» женской сексуальности и самостоятельности, а также «выгодность» быть сведущей в этой области и иметь навыки владения своим телом (в частности интимной мускулатурой), в плане привлечения и воздействия на партнера. После преодоления первых эмоциональных и физиологических затруднений при осмотре и выполнении процедур по дилатации, прогресс, а терапии диспареунии был очень быстрым (от 1 до 3х недель), при условии, налаживания межличностных отношений в паре. Таким образом, на II  этапе лечения этих больных важнейшим залогом выздоровления является парная семейная психотерапия.

В 3 группе при выраженных апатико-абулических проявлениях, сужении  круга интересов, и социальной активности, алибидемии, без угрозы развития продуктивной или тревожно-депрессивной симптоматики, применялись антидепрессанты со стимулирующим эффектом (Триттико 75мг х сутки, Пароксетин 20мг х сутки), а также ноотропы: Ноотропил 0.2-0.4 х 1-2 р. в день, Пантогам (1\2 т. х2-3 р. день). При наличии сверхценных образований и фиксированных идей, дисморфофобий, сенестопатической, сенестоалгической  симптоматике назначались мягкие нейролептики, не  требующие приема корректоров  (Сонапакс 0.25-0.1 х 2-3 р. в день, Эглонил 50-100мг х сутки). Психотерапия в этой группе  наименее эффективна, однако после коррекции нейролептиками возможна работа, ориентированная  “на здоровую часть личности”. Главный акцент в психотерапии этих больных ставился на сохранение партнерских отношений и, хотя уровень либидо повысить значительно не удавалось,  установление определенного ритма сексуальных отправлений (соотносимых с УФР 2-3 контакта в неделю), что при отсутствии болезненных ощущений в половых органах, воспринималось пациентками как значительное достижение,  помогающее им повысить самооценку и приблизиться к социальной норме, что для них было крайне важным стимулом для обращения и лечения.

При оценке эффективности терапии у пациенток, страдающих диспареунией у 40,5% пациенток выявлась полная редукция симптоматики,  и частичная у 25.5%. 25,5% пациенток оставили терапию при положительной динамике, и 12,5% без улучшений.

Результаты комплексной терапии.

Из приведенной таблицы, видно, что наиболее эффективной терапия оказалась у пациенток II группы, наименее в III группе, что объясняется большей тяжестью психической патологии больных и наличием у них сочетанной сексуальных расстройств с выраженным снижением либидо и нарушениями психосексуального развития.

Выводы:

1. Проведенное исследование позволило установить, что сексуальные дисфункции с преобладанием диспареунии помимо болевых ощущений включают в себя идеаторные (сверхценные, дисморфофобические, ипохондрические) и аффективные (тревожно-фобические, депрессивные) нарушения,  которые могут наблюдаться при различных вариантах психических расстройств непсихотического уровня: соматоформные расстройства (26%), специфические расстройства личности (шизоидных и истерических); (29%), шизотипическом расстройстве группа (псевдоневротической и псевдопсихопатической формах ) — 45% .
2. В структуре полового влечения пациенток с диспареунией наблюдались скрытые мазохистические (33%) и садистические (17%), гомосексуальные тенденции (18%), и склонность к искусственным приемам в сексе (67%).  Их сексуальные партнеры обнаруживали латентные садистические (42%) и гомосексуальные тенденции (48%), а также склонность к искусственным приемам  в сексе (41%).
3. В терапии диспареунии у женщин важнейшими принципами является этапность и  комплексность с учетом парности сексуальной функции. На I этапе терапии осуществляется коррекция психопатологических нарушений при помощи фармако — и психотерапии;  на II  этапе (социо-сексуальная реадаптация пары) используются психогогические программы и специфическая секс-терапия (сексуальные тренинги), что позволяет добиться положительного эффекта в  66% случаев (у пациенток с соматизированными расстройствами),  в 45%  у пациенток со специфическими расстройствами личности, и у 42% пациенток с шизотипическим расстройством.

Список литературы:

1. Агаркова Т.Е., Агарков С.Т. / Феноменологические варианты расстройств женской сексуальности./ Справочник по сексопатологии под редакцией Г.С.Васильченко. — М., 1990, с. 199-201.
2. Аронов В.И., Романовская З.В./ К вопросу о диспареунии./ Республиканская научная конференция «Половое воспитание, сексуальное здоровье и гармония брачно-семейных отношений», тезисы докладов, 1990, с. 118-119.
3. Коновалов В.Г., Ягубов М.И. / «Сексуальные расстройства у женщин с хроническим сальпингитом и оофоритом // Журнал «Обозрение психиатрии и медицинской психологии». – 2013.-№3-С.39-45.
4. Свядощ А.М. / Клинические особенности при разных формах неврозов./тезисы докладов конференции психиатров «Вопросы психиатрии, психотерапии и сексологии. Карагандинская обл./ Караганда, 1967, с.124-125.
5. Свядощ А.М. / К клинике и терапии женской аноргазмии. / М., Материалы научно-практической конференции «Вопросы сексопатологии»,1969
6. Свядощ А.М./ Женская сексопатология М.- “Медицина” 1974. 67-70с.
7. Терешин А.Т./ Клиническая феноменология гениталгического синдрома у женщин/ Пятигорск, 1993
8. Терешин.А.Т., Левшин Б.И./ Системная феноменология гениталгического синдрома у женщин./ Материалы 46-й региональной конф. по фармации и фармакологии. — Пятигорск, 1991, с. 132-133.
9. Федорова А.И. «Диспарейния: патогенез, диагностика,лечение». Докторская диссертация,СПб, 2007
10. Barrett G, Pendry E., Peacock J., Victor C.- «Women sexual health after childbirth» — BJOG: An International Jornal of Obstetrics and Gynaecology, Volume 107, Issue 2, pages 186-195, November 2000.
11. Binik YM (Feb 2005). «Should dyspareunia be retained as a sexual dysfunction in DSM-V? A painful classification decision». Arch Sex Behav 34 (1): 11-21.
12. Haim L.G. “Dispareunia. Evaluation of each couse and direrrential diagnostic. International Medical Journal 2012, №5.
13. Hartmann U, Heiser K, Ruffer-Hesse C, Phillips NA – «Sexual pain disorders.  Vaginismus. Dyspareunia.» — The clinical evaluation of dyspareunia. Int J Impot Res 1998;(Suppl 2):S117 –
14. Masters W.H., Johnson V. E., Human sexual inadequacy. — Boston Little Brown, 1970
15. Voita M. / Uverdomele rodicovstvi./ Praha, 1960.
16. Simonelli, Chiara; Eleuteri, Stefano; Petruccelli, Filippo; Rossi, Roberta– «Female sexual pain disorders: dyspareunia and vaginismus», Current Opinion in Psychiatry: November 2014 — Volume 27 — Issue 6 — p 406–412.
17. Wurn LJ, Wurn BF, King CR, Roscow AS, Scharf ES, Shuster JJ (2004). «Increasing orgasm and decreasing dyspareunia by a manual physical therapy technique». MedGenMed 6.