№ 15 Коитофобия: клиника и терапия. Прокопенко Ю.П.
Прокопенко Юрий Петрович — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения сексопатологии и терапии сексуальных расстройств НИИ психиатрии
Все фобические расстройства характеризуются чрезвычайной стойкостью и склонностью к генерализации [6, 12]. При этом фобии имеют тенденцию развиваться уже после преодоления невротизирующей ситуации, без продолжения действия психотравмы, как причины развития данной фобии. Эта закономерность особенно относится к коитофобии.
Фобическое расстройство со временем включает в себя также и обсессивные переживания. При этом развитие обсессивно-компульсивных и тревожно-фобических расстройств зависит не столько от силы психического травмирующего воздействия,сколько от чрезвычайно стойкой фиксации первичной реакции испуга перед происходящим [9].
Несовпадение ожиданий и результатов интимного общения происходит на порядок чаще, чем полное совпадение. При этом развивается фрустрация, включающая в себя как психический, так и телесный компоненты. Выраженность фрустраций и их дальнейшее возможное патогенное воздействие, как правило, не поддаются прогнозированию. Для разных людей одно и то же внешнее воздействие или внутреннее состояние при близости может быть незначительной мелкой подробностью или сильнейшим стрессом, психологической травмой в широком смысле этого термина.
Однако общая тенденция не вызывает сомнений: риск невротического расстройства (в том числе, и фобического) тем выше, чем больше у человека выражены такие особенности характера, как психическая слабость, тревожная мнительность, склонность к ипохондричности, повышенная эмотивность, заниженная самооценка, особенно на фоне соматических расстройств. С другой стороны, чем сильнее психическая травматизация, тем выше риск развития невротического расстройства при любом типе характера.
Коитофобию условно можно отнести к разряду социофобий, хотя, вероятно, лишь эта фобия относится к столь мощному и естественному физиологическому процессу, как социализированный половой инстинкт. Но, несмотря на то, что в узком смысле слова «коитофобия» — это страх сношения, на самом деле, заболевание связано именно с необходимостью общения с ДРУГИМ человеком, с пристальным вниманием к своей персоне со стороны партнера.
Следует четко различать сексуальные нарушения, связанные с неуверенностью в себе (без характерологических или психопатологических нарушений), в рамках неврастении, депрессии, шизотипических расстройств — и коитофобию, как таковую. Особенно часто неверный диагноз касается вагинизма – в большинстве случаев он не является признаком коитофобии, ограничиваясь лишь ситуацией самого коитуса. Дифференциальный диагноз проводят, опираясь на указания МКБ-10: «F40.1 Социальные фобии. А. Должен присутствовать один из следующих признаков: 1. выраженный страх оказаться в центре внимания или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение; 2. выраженное избегание пребывания в центре внимания или ситуаций, связанных со страхом повести себя так, что это вызовет смущение или унижение».
В то же время коитофобия, как любое другое тревожно-фобическое расстройство, характеризуется совершенно четкими признаками, анализ которых в отношении пациента любого пола позволяет правильно диагностировать состояние. Невротическая фобия включает в себя навязчивые переживания страха с четкой фабулой, который обостряется в строго определенных ситуациях. При этом переживания страха имеют яркий, чувственный характер – наряду с четким пониманием необоснованности страха. Такое раздвоение отношения к предмету фобии переживается больными чрезвычайно мучительно, что, в конце концов, может приводить к развитию вторичных фобий – по отношению к неумению справиться со своим, казалось бы, смешным или нелепым страхом. Хотя, как большинство социофобий, коитофобия долго остается монофобией.
По данным [2] среди мужчин, обратившихся за сексологической помощью, у 30,2 % стержневым синдромом было вторичное невротическое поражение сексуальной сферы, причем у 19,5 % из них наблюдались тревожно-фобические проявления.
Коитофобия развивается, как правило, при сочетании определенного набора внешних воздействий и внутреннего состояния человека. Предрасполагающими факторами при этом являются сенситивность, повышенная впечатлительность, внушаемость, зависимость и ранимость личности, слабая половая конституция у мужчины (или ослабленный вариант средней половой конституции). Кроме того, имеет большое значение диапазон приемлемости сексуального поведения [4] (или наличие у партнера девиаций), отсутствие собственного сексуального опыта (или содержание предыдущего сексуального опыта), значимость происходящего контакта, отношение к партнеру, исходные представления о норме и патологии эротических и сексуальных отношений. Однако еще раз необходимо подчеркнуть, что все эти особенности проявляются только в зависимости от степени выраженности стрессовой ситуации.
Сама ситуация, в рамках которой происходит невротический срыв, приводящий к образованию фобии, может быть обусловлена различными фрустрирующими моментами – от (чаще) открытой конфронтации между партнерами в виде насмешки партнера над личностью или сексуальными проявлениями и особенностями будущего пациента или его сомнений в сексуальных (или даже несексуальных) способностях пострадавшего — до внутреннего осознания несовпадения конкретных физиологических проявлений секса возвышенным романтическим идеалам Любви (идеализация образа партнера).
Важным фактором, способствующим образованию именно фобии, является определенная склонность психофизических механизмов данного человека к образованию сверхпрочных условно-рефлекторных комплексов, которые переводят естественные сексуальные раздражители в разряд тормозящих осуществление данной функции. Возможно, в отсутствие этой последней особенности, расстройство развивалось бы по типу синдрома ожидания сексуальной неудачи [8], либо ситуация вообще не была бы воспринята как стрессовое состояние.
С другой стороны, как было отмечено рядом авторов [3, 5, 7, 10, 11], при отсутствии своевременной терапии невротические нарушения имеют тенденцию к утяжелению вплоть до уровня фобии.
Для целей диагностики и дифференциальной диагностики коитофобии большое значение имеют обстоятельства инициирующей ситуации и процесс оценки происшедшего в ближайшем после этого периоде. Степень выраженности переживания своего «несоответствия», отнесение происшедшего к случайности, оплошности, закономерности, некоему заболеванию, межличностному конфликту, а также представление о путях преодоления данного состояния – все это может рассматриваться в рамках 1. характерологического реагирования, 2. как проявлением невротических или 3. психического расстройства.
Чаще всего наличие выраженной сексуальной фрустрации приводит к временному снижению настроения, попыткам осознать происходящее, прогнозировать дальнейшее течение событий (в том числе, и вне сексуальной ситуации), нередко – к симптоматическому самолечению. При развитии фобии самодиагностика и самолечение порой приобретают черты защитного ритуала: положительное действие препарата оценивается по тому, насколько его сложно приобрести, социальной или личной значимости других пациентов, которым он якобы помог, тонкостям применения и т.д.
Поскольку образование сверхпрочных бессознательных представлений при фобии нередко происходит по типу импринтинга, и сам больной, и его окружением могут отмечать резкое и значительное изменение его личности. Настроение снижается, происходит сужение круга интересов, заострение внимания на сексуальной тематике (порой связанной также с возможными опасениями огласки со стороны партнера). Наконец, развиваются навязчивые мысли о неизбежном повторении фрустрирующей ситуации, желание избежать этого любым путем, отказ от интимной жизни на фоне постоянного стремления справиться с ситуацией половой неудачи. Запрос мужчин, страдающих сексуальными фобиями, обычно сводится к желанию стать «сексуально полноценным», а лишь затем налаживать контакты с женщинами – в том числе, и интимного плана.
Обсессивный компонент коитофобии в полной мере соответствует таковому при любом другом виде фобии. Тягостное аффективное состояние, сопровождающееся чувством бессилия перед ним. Психотравмирующая ситуация многократно проигрывается в памяти, практически не меняясь в динамике, что препятствует регрессу ее отрицательной эмоциональной насыщенности, формируя психологический кризис.
Критическое отношение больного к навязчивым мыслям и воспоминаниям, связанным с сексуальной неудачей, понимание нелепости сомнений в будущих интимных отношениях, тем не менее, не создают основы для преодоления переживаний лишь силой воли или самовнушением. Постепенно развиваются стереотипные действия, ритуалы, призванные, с одной стороны, повысить шансы на удачное совершение коитуса, а с другой – на борьбу с навязчивыми мыслями о «неизбежной» неудаче.
Поскольку образование фобии может сопровождаться сомато-вегетативными расстройствами (тахикардия, повышение АД, гипергидроз, усиленная перистальтика и антиперистальтика, понос, рвота и т.д.), значительная часть больных долгое время обследуются у врачей самых различных специальностей, пытаясь найти материальную основу происходящего. И даже осознание, что болезнь имеет психогенное происхождение, не избавляет от попыток найти некую «точку», или болезненный субстрат, подействовав на который, можно избавиться от фобии.
К сексопатологу или психотерапевту больные коитофобией попадают в расцвете заболевания – с полным набором признаков страхов и навязчивостей. При этом обсессивно-фобические проявления постепенно разрастаются вследствие включения индифферентных ситуаций в число патогенно значимых.
Интимная жизнь отсутствует или протекает в виде постоянной проверки «излечения». В последнем случае участие в близости происходит как бы с точки зрения постороннего наблюдателя, постоянно оценивающего ситуацию, поведение каждого из партнеров, шансы на удачу и неудачу, качество эрекции (у мужчин). Таким образом, больной как бы абстрагируется от стрессовой ситуации, рационализируя физиологические реакции.
Обсессивные проявления не позволяют оценить ситуацию «со стороны», отыскать действительную причину происходящего – но при этом критическое отношение к предмету фобии четко сохраняется.
В практике сексопатолога наличие навязчивого страха перед осуществлением коитуса устанавливается уже на стадии первичной беседы с пациентом. Подтверждение высказанных больным жалоб находят в сексологической документации, в основном, в опроснике СФМ (сексуальная формула мужская). Резкое снижение цифр второго показателя (настроение перед сношением) и возможное снижение вплоть до нуля цифр третьего и четвертого показателей (половая предприимчивость; частота осуществления полового акта). Исследование психического статуса пациента позволяет окончательно уточнить наличие аффективных проявлений, фиксации на значимых сексуальных переживаниях, снижение сексуальной предприимчивости.
Лечение коитофобии комплексное, хотя в большинстве случаев ведущую роль играет психотерапия, а не лекарственная терапия. Психотерапия последовательно направляется на снятие отрицательных психо-эмоциональных реакций, создание перспективы выздоровления, переключение пациента с сексуальных на другие значимые для личности проблемы, его активизацию, выбор цели и активное ее достижение. Значительную роль играет секс-педагогика, разъяснение вопросов нормы физиологической и психологической сторон интимной жизни, значимости партнерских отношений как на эротической, так и на сексуальной стадии отношений. Если у пациента есть сексуальный партнер, применяется супружеская секс-терапия, призванная снять напряженность патогенетических моментов близости – например, интромиссии или длительности периода фрикций. Нередко сексуальный контакт рекомендуется проводить в форме петтинга – во избежание страха перед необходимостью имиссии, для расширения диапазона приемлемости, постепенного создания комфортности ситуации и действий.
Психотерапия может проводиться в виде парадоксальная интенции: психотерапевт обсуждает с больным ситуации или действия, вызывающего страх, что приводит к его эмоциональному выхолащиванию и постепенной разрядке.
Медикаментозная терапия проводится в виде курсов транквилизаторов и антидепрессантов.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. Больной С., 19 лет, менеджер по продажам.
СФМ : 4-1-2\0-1-0.5\3-0-1\0 = 7\1.5\4\0 = 12.5
Жалобы на отсутствие адекватных эрекций, невозможность совершения полового акта, ощущение жара и дурноты во время сексуального контакта, постоянные мысли о неизбежности повторения неудачи.
Рос в неполной семье, мать по характеру уступчивая, в сыне видит хозяина дома. С детства был упрямый, вступал в соревнование с теми, кто, как ему казалось, были более сильными в каком-то деле. Телосложение астеническое, по поводу чего занимается бодибилдингом, принимает протеины. С работой справляется, хочет расти по карьерной лестнице, хотя пока не видит для этого основы.
Платоническое либидо с 13 лет, эротическое с 15 лет, мастурбация с 15 лет (адаптивная). Фантазии при мастурбации адекватные. Ухаживания за девушками с 16 лет, чаще по их инициативе, хотя считает, что они проявляют к нему интерес, поскольку он их к этому стимулирует.
Половой жизнью не жил, первая попытка полгода назад (поэтому показатели СФМ не совсем точны). На второй день знакомства с девушкой пригласил ее к себе в гости после посещения ночного клуба. Она отказалась, но, когда он довез ее до дома, сама предложила секс в машине, к чему он не был готов. Сосредоточился на мысли, сказать ли ей о своей девственности, возбуждение исчезло, но он все-таки сказал, после чего девушка вновь отказала ему в близости: «иначе ты влюбишься в меня». Затем она ушла, а юноша некоторое время сидел в машине, т.к. был тремор рук, сильная потливость, тахикардия. В течение длительного времени не мог справиться с этими проявлениями.
Через 2 дня, также ночью катался с этой девушкой на машине, девушка провоцировала его к сношению на капоте машины (при температуре –15 градусов), затем в лифте – на фоне полной психологической неготовности юноши. Затем девушка согласилась поехать к нему домой, и, уже снимая белье, сообщила, что у нее месячные и будут кровянистые выделения при сношении. Это вызвало страх, снова испытывал небольшую дурноту, тахикардию, усиленное потоотделение. Возбуждения не было, эрекция полностью отсутствовала, стимуляция со стороны девушки была безрезультатной. Девушка уехала сразу, как только выяснилось, что секса не будет.
На следующий день юноша посетил уролога, который не нашел никакой патологии. Это его несколько успокоило, но ощущение катастрофы происшедшего не исчезло. Обратился к сексопатологу через 2 недели после описанных событий. Выделяет два отрицательных момента неудачи: 1. упал в глазах девушки. 2. ее подруги «как-то не так на меня смотрят» — считает, что она им все рассказала, и теперь они смеются над ним. В связи с этим ему НЕОБХОДИМО восстановить потенцию, чтобы остаться с девушкой, к которой стал ощущать нежные чувства, и восстановиться в глазах подруг.
Больной оценивает свое состояние как следствие страха, которые охватывал его несколько раз за встречу: при отказе девушки в близости, при ее настрое на секс в машине, при колебаниях по поводу девственности. То же перечисляет и по поводу второй встречи: страх перед настроем девушки на экстремальный секс, а затем перед сексом во время менструации. Не может определиться со своим отношением к девушке: то хочет продолжать с ней встречаться, то намечает лишь восстановиться в ее глазах, а затем переключиться на других. Говорит, что здоров, а потому у него все должно получиться, во время второй беседы упомянул о происшедшем с долей иронии. В то же время интересуется препаратами, гарантированно вызывающими эрекцию. Отмечает, что мысли о сношении приходят в голову неконтролируемо, самопроизвольно, носят отрицательный оттенок, отвлекают от работы и личных дел. Пытается уговаривать себя, что все в порядке, но, веря в это, раз за разом возвращается к отрицанию возможности удачных сексуальных отношений.
В беседе адекватен, на несексуальные темы говорит свободно, выказывая заинтересованность работой, хобби (бодибилдинг), интернет-знакомствами и др. Психической патологии не выявлено.
ДИАГНОЗ: коитофобия.
Проведен курс психотерапевтических бесед о балансе эротического и сексуального компонентов в интимных отношениях. Дана установка на сближение с девушкой на досексуальном уровне с постепенным переходом к петтингу, а лишь затем к сексу. Разобраны варианты развития отношений. Даны установки на повышение уверенности в себе, снятия чрезмерной значимости коитуса как символа взросления и мужественности. Рекомендованы отдельные упражнения партнерской секс-терапии на грани петтинга и коитуса.
В процессе бесед неоднократно обсуждались детали обеих встреч с уточнением деталей. Вначале пациент очень неохотно, с эмоциональными реакциями шел на обсуждение, но постепенно отношение к предмету стало более спокойным, даже шутливым. Под конец курса сказал, что теперь смотрит на ситуацию как из зала кино – интересно, но у него, как у зрителя, своя жизнь.
Психотропное лечение проводилось Азафеном в небольших дозировках.
КАТАМНЕЗ через полгода. Живет регулярной половой жизнью с другой девушкой, рассматривает происшедшее с ним как своеобразную «психологическую дефлорацию», считает, что от череды стрессовых ситуаций «зациклился» на одной мысли, от которой удалось избавиться при помощи новой подруги и психотерапевтического лечения.
Заключение: Коитофобия, будучи отнесена к социальным фобиям, тем не менее, имеет определенные особенности как образования, так и течения и терапии. Референтная группа, содержащая лишь одного человека (сексуального партнера) оказывает огромное и однонаправленное влияние на обсессивно-фобические проявления у больного, провоцируя утяжеление состояния или, наоборот, способствуя его восстановлению.
Диагностика коитофобии должна проводиться в рамках как психиатрического, так и сексопатологического консультирования с использованием стандартных методик.
Терапия коитофобии должна включать в себя, в первую очередь, психотерапию с возможным проведением курсов лекарственной терапии в виде антидепрессантов или транквилизаторов в малых или средних дозировках.
Прогноз коитофобии положительный, хотя в будущем остается повышенным риск развития психогенных сексуальных расстройств, связанных с неблагоприятными межличностными отношениями в паре.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М., Мед., 1975.
2. Васильченко Г.С. и соавт. Частная сексопатология, том 2, с. 190-192. М., Мед., 1983.
3. Доморацкий В.А. Психотерапия в сексологической практике. www.psyinst.ru/
4. Иванов Н.В. Вопросы психотерапии функциональных сексуальных расстройств. М., Мед., 1966.
5. Карандашева Э. А. Фобический синдром при неврозах. Автореф. К.м.н. М., 1974.
6. Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство для врачей. М., Мед., 1980.
7. Комер Рональд. Психопатология поведения. Нарушения и патологии психики. 4-е международное издание. Прайм-Еврознак 2005
8. Кочарян Г. С, Кочарян А. С. Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов. М., Мед., 1994
9. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М., Триада-Х, 1999.
10. Milrod B., Busch F. J Nerv Ment Dis 1996; 184: 723-730.
11. Savino M., Perugi G., Simoni N. et al. J Affect Disord 1993; 28: 155- 163.
12. Warshaw M. J Nerv Ment Dis 1996; 184: 723-730.
