№10 Диагностические критерии педофилии – клинические и правовые проблемы

Сексуальная патология: Клинические, правовые и психо-социальные проблемы

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПЕДОФИЛИИ – КЛИНИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ

ВВЕДЕНСКИЙ Георгий Евгеньевич – доктор медицинских наук, профессор, ДЕМИДОВА Любовь Юрьевна – кандидат медицинских наук, КАМЕНСКОВ Михаил Юрьевич кандидат медицинских наук -Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии (ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России), Москва

 В последние годы Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) ведет активную работу по созданию МКБ 11-го пересмотра, в которой могут принять участие специалисты в области здравоохранения из всех стран-участников. Не столь давно была принята и новая версия американской классификации DSM-5, в опоре на которую часто и строятся рубрики МКБ.

К настоящему моменту на сайте ВОЗ представлена бета-версия будущей МКБ (ICD-11 Beta Draft) [1]. В соответствии с новыми рекомендациями предлагается разделить понятия парафилий и парафильных расстройств. Парафилии увязываются с социально неопасными формами аномального сексуального поведения, например фетишизмом, трансвестизмом, садомазохистскими формами половой активности, практикуемыми по обоюдному согласию и т.п., которые не следует рассматривать как психические расстройства, чтобы не стигматизировать лиц с «нетипичными» сексуальными формами деятельности [2]. Следует отметить, что данные расстройства уже были исключены из официального списка психических расстройств в нескольких европейских странах [3]. Однако связь диагноза парафилии непосредственно с содержанием или социальной опасностью поведения означает отрыв от принципов психопатологической диагностики.

Парафилические расстройства характеризуются «продолжительными и интенсивными паттернами атипичного сексуального возбуждения, проявляющимися в сексуальных мыслях, фантазиях, побуждениях или поведении, объектом которых являются лица, чей возраст или состояние свидетельствуют об их нежелании или неспособности дать согласие. Для диагностики расстройства индивид должен действовать в соответствии с этими мыслями, фантазиями, побуждениями или испытывать из-за них значительный дистресс. Аналогичные паттерны возбуждения в случае единичных эпизодов поведения или при обоюдном согласии партнеров могут диагностироваться как парафилические расстройства только в том случае, когда они оказываются связаны со значительным дистрессом (который не должен быть результатом отказа/страха отказа в получении сексуального удовлетворения со стороны других людей) или со значительным риском травмирования или смерти» [1].

Таким образом, диагностические критерии расстройств сексуального предпочтения (парафилических расстройств) по сути остались без изменений. В них входят наличие длительно сохраняющихся сексуальных фантазий, побуждений, включающих аномальную сексуальную активность; действия в соответствии с этими побуждениями или значимый дистресс из-за них. Однако сохранение существующих критериев в неизменном виде оставляет перед научным и правовым сообществом целый ряд трудноразрешимых вопросов, прежде всего, в контексте постановки диагноза педофилии.

Во-первых, остается неясным, что в данном случае вкладывается в понятие «действия», и попадает ли под эту категорию мастурбация. Возникновение фантазий в литературе рассматривается как латентный этап аддикции, этап формирования первичного зависимого паттерна, и не оценивается как признак синдрома психической зависимости [4]. Однако отдельными исследователями произвольное фантазирование, которое при парафилиях может сопровождаться мастурбаторной активностью, оценивается как своего рода суррогатная форма реализации аномальных желаний [5].

Кроме того, вторая часть критерия,  касающаяся  необходимости  наличия у индивида дистресса из-за своего влечения, выводит из поля зрения специалистов целый спектр психосексуальной патологии, в том числе и  социально опасных форм парафилий (садизм, педофилия) с эгосинтоническим к ним отношением, что лишает возможности пациентов получать соответствующую медицинскую помощь, хотя для таких индивидов риск совершения противоправных действий  значительно выше, чем у лиц, имеющих критическое отношение к расстройству.  По этой же причине крайне затруднительным становится предупреждение значительной части противоправных сексуальных действий.

Таким образом, в существующих  классификациях   делается акцент на аддиктивном поведении, что искусственно упрощает медицинский подход к данной проблематике и оставляет за рамками рассмотрения те клинические нарушения, которые наблюдаются еще до появления девиантного поведения, поскольку во многих случаях еще до первой реализации девиантной потребности у аддикта происходит формирование аномальных поведенческих схем на идеаторном уровне. Возможно, такой подход объясняется тем, что при обсуждении аддикций подразумевается в первую очередь импринтинговый механизм их формирования [6], сосредотачивая внимание специалистов на изучении именно поведенческой составляющей.

Во-вторых, в  результате  подобной   диагностической логики возникает несколько принципиально  значимых проблем, вытекающих из предыдущей и уже непосредственно касающихся правового  поля.

Такой вариант классификации педофилии (педофилического расстройства) предполагает, что для точного установления диагноза  необходимы доказательства аномальной сексуальной активности, и  в случае отрицания деликтов  (т.е. отсутствия самоописания) итоговое решение о наличии или отсутствии у него расстройства сексуального предпочтения в ситуации судебно-психиатрической экспертизы оказывается затруднительным. При   непротиворечивом  описании поведения в деликтах, содержащихся в материалах дела на протяжении свыше 6 мес. возможна диагностика даже при  отсутствии самоописания, однако при этом об оценке отношения к влечению (эгодистоническое или эгосинтоническое) и характера влечения становится возможным судить только по косвенным признакам, вытекающим из результатов направленного психологического исследования психосексуальной сферы и психофизиологического исследования, что  переводит  оценку регуляции  поведения в вероятностную плоскость [7] с неочевидными правовыми последствиями.

В рассматриваемой ситуации  возникает существенная проблема, касающаяся оценки потенциальной общественной опасности лиц, совершивших сексуальные преступления против детей, прошедших  принудительное лечение. Согласно Федеральному закону от 29.02.2012 № 14-ФЗ, при установлении индивиду расстройства сексуального предпочтения в виде педофилии, ему должно быть назначено принудительное лечение (ст. 97, п. «д» УК РФ), а изменение или прекращение мер медицинского характера становится возможным  лишь на основании заключения комиссии психиатров (ч. 1, ч. 2, ст. 102 УК РФ). В подобных случаях единственными доступными критериями актуальности аномального сексуального влечения будут результаты психологического и психофизиологического обследования.

В-третьих, американские психиатры  дали  следующее указание к диагностическим критериям педофилического расстройства: если такие индивиды «сообщают об отсутствии чувства вины, стыда или тревоги по поводу этих побуждений и функционально не ограничиваются их парафилическими импульсами…, и из их самоотчетов и  юридически    записанных историй следует, что они никогда не действовали в соответствии с их импульсами, то эти люди имеют педофилическую сексуальную ориентацию, но не педофилическое расстройство» [8, pp. 697-700]. Затем, в ответ на негативную реакцию общества, ассоциация принесла свои извинения, пообещав исправить досадную ошибку, и в скором времени сделала это, заменив слово «ориентация» на «интерес» [9]. Последний термин только окончательно запутывает ситуацию.

Введение подобной рубрики представляется мало обоснованным клинически: представить себе индивида с сексуальным  влечением к детям, никогда не реализовывавшего его и не испытывающего дистресса по этому поводу, крайне сложно в условиях сохранности у него основных психических функций.

Подводя итог, можно сделать вывод, что попытки уточнения диагностических критериев  педофилии в новых классификациях психических расстройств не обусловлены изменениями клинической реальности, а выражают тенденцию к ее депатологизации, что создает целый ряд проблем клинико-диагностического и правового характера. Не случайно во многих работах, посвященных терапии аномального сексуального поведения, используется термин «сексуальные преступники», который облегчает дилемму, лечить или наказывать индивида, совершившего сексуальное правонарушение в отношении детей. Появление в литературе термина «педосексуал» в отношении таких лиц отражает правомерное стремление отграничить их от лиц, страдающих педофилией, но не совершающих таких преступлений. Однако приближение педофилии к «нетипичным» вариантам нормативного сексуального поведения усложняет ее экспертную и правовую оценку, и, в частности, вносит неопределенность в аспект терапии и профилактики сексуальных действий в отношении детей.

 Список литературы:

  1. ICD-11 Beta Draft [Электронный ресурс]. URL: http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en (дата обращения: 1.12.2014).
  2. Wright S. Depathologizing consensual sexual sadism, sexual masochism, transvestic fetishism, and fetishism // Archives of Sexual Behavior. 2010. Vol. 39. № 6. P. 1229-1230.
  3. Reiersøl O., Skeid S. The ICD Diagnoses of Fetishism and Sadomasochism // Journal of Homosexuality. 2006. Vol. 50. № 2/3. P. 243-262.
  4. Сидоров П.И., Дерягин Г.Б. Сексуальное поведение и насилие. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 272 с.
  5. Крылов В.И. Психология и психопатология воображения (эмоционально-мотивационная сфера и воображение). Часть II // Психиатрия и психофармакотерапия. 2012. № 4. С. 4-10.
  6. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексология. М.:  БИНОМ, 2015. 648 с.
  7. Введенский Г.Е., Каменсков М.Ю., Штарк Л.Н. Основания и условия некатегоричных выводов при судебной сексолого-психиатрической экспертизе./Российский психиатрический журнал, 2015, №6. С. 4-9.
  8. American Psychiatric Association. Paraphilic Disorders // Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5 edition. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2013. 991 p. (P. 697-700).
  9. American Psychiatric Association. Statement on DSM-5 Text Error [Электронный ресурс], 2013. URL: http://www.dsm5.org/Documents/13-67-DSM-Correction-103113.pdf (дата обращения: 01.12.2014).
  10. Крылов В.И. Психология и психопатология воображения (эмоционально-мотивационная сфера и воображение). Часть II // Психиатрия и психофармакотерапия. 2012. № 4. С. 4-10.
  11. Лихт Г. Сексуальная жизнь в Древней Греции. М.: ЗАО Центрполиграф, 2003. 430 с.
  12. Общая психопатология: пособие для врачей / Под ред. А.О. Бухановского, Ю.А. Кутявина, М.Е. Литвака. Ростов н/Д.: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2003. 416 с.
  13. Сидоров П.И. Синергетическая концепция зависимого поведения // Наркология. 2006. № 10. С. 30-35.
  14. Сидоров П.И., Дерягин Г.Б. Сексуальное поведение и насилие. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 272 с.
  15. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексология. М.:  БИНОМ, 2015. 648 с.
  16. American Psychiatric Association. Paraphilic Disorders // Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5 edition. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2013. 991 p. (P. 697-700).
  17. American Psychiatric Association. Statement on DSM-5 Text Error [Электронный ресурс], 2013. URL: http://www.dsm5.org/Documents/13-67-DSM-Correction-103113.pdf (дата обращения: 01.12.2014).
  18. Blanchard R. The DSM diagnostic criteria for pedophilia // Archives of Sexual Behavior. 2010. Vol. 39. № 2. P. 304-316.
  19. Gentry J. Ancient Pedophilia. Columbus, OH:  The Ohio State University, 2009. 44 p.
  20. Green R. Is pedophilia a mental disorder? // Archives of Sexual Behavior. 2002. Vol. 31. № 6. P.467-471.
  21. Moser C., Kleinplatz P.J. DSM-IV-TR and the paraphilias // Journal of Psychology & Human Sexuality. 2006. Vol. 17. № 3. P. 91-109.
  22. Reiersøl O., Skeid S. The ICD Diagnoses of Fetishism and Sadomasochism // Journal of Homosexuality. 2006. Vol. 50. № 2/3. P. 243-262.
  23. Seto M. Is pedophilia a sexual orientation? // Archives of Sexual Behavior. 2012. Vol. 41. № 1. P. 231-236.
  24. Studer L.H., Aylwin A.S. Pedophilia: the problem with diagnosis and limitations of CBT in treatment // Medical hypotheses. 2006. Vol. 67. № 4. P. 774-781.
  25. Wright S. Depathologizing consensual sexual sadism, sexual masochism, transvestic fetishism, and fetishism // Archives of Sexual Behavior. 2010. Vol. 39. № 6. P. 1229-1230.