№ 12 Кочарян Г.С. Клиническая сексология: современные концепты и парадигмы терапевтического сопровождения

«CLINICAL SEXOLOGY: MODERN CONCEPTS AND PARADIGMS OF THERAPEUTIC SUPPORT»

КОЧАРЯН Гарник Суренович – доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии естествознания (РАЕ), действительный член European Academy of Natural History, заслуженный деятель науки и образования (РАЕ), профессор кафедры сексологии, медицинской психологии, медицинской и психологической реабилитации Харьковской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Украины, член Ассоциации сексологов и андрологов Украины, Российского научного сексологического общества, Профессионального объединения врачей сексологов.

Аннотация. Приводятся авторские концепции, имеющие отношение к клинической сексологии: симптомообразования, эрогенных сенсорных систем, а также парадигмы терапевтического сопровождения больных с сексуальными дисфункциями: эрекциоцентрическая, оргазмоцентрическая и предлагаемая автором плежецентрическая.

Ключевые слова: клиническая сексология, современные концепты, парадигмы терапевтического сопровождения.

Концепция симптомообразования

При однозначной базовой диагностической характеристике сексуальных расстройств нередко можно встретиться с их симптоматической неоднородностью. Причем значение выявляемых при том или другом сексуальном расстройстве симптомов далеко неодинаково. На основании опыта диагностической работы с больными сексологического профиля мы пришли к выводу о целесообразности различать симптомы первичные, развития и производные [2].

К первичным следует относить те, которые имеют место в инициальном периоде расстройства. Симптомы развития появляются при утяжелении заболеваний, лежащих в основе половых расстройств, или усложнении структуры последних. Так, например, если хронический простатит изначально проявлялся лишь эякуляторными нарушениями, а при его утяжелении возникли расстройства эрекции, то эякуляторные нарушения следует считать первичными симптомами, а расстройства эрекции –  симптомами развития. Расстройства эрекции в данном случае были бы отнесены к симптомам развития и в случае их обусловленности усугублением хронического простатита синдромом тревожного ожидания сексуальной  неудачи.

Вместе с тем в клинической практике подчас приходится сталкиваться с явлением, когда тот или иной симптом не имеет жесткой зависимости от базовой характеристики расстройства, а является производным другого симптома, без которого он сам просто бы не возник. Симптомы, которые возникают по указанному выше механизму, следует относить к производным. Так, нередко замедленное протекание полового акта является следствием недостаточного напряжения члена, что определяет отсутствие достаточной стимуляции его рецепторов. В других случаях, напротив, якобы преждевременное семяизвержение также может быть следствием проблем с эрекцией. В МКБ-10 сообщается, что «эякуляция может представляться преждевременной, если эрекция требует пролонгированной стимуляции, что укорачивает интервал между удовлетворительной эрекцией и эякуляцией; первичная проблема в таком случае заключается в задержанной эрекции» [6, с. 190].

Следует отметить, что дифференцированная оценка симптомов с разграничением их на основные и производные, заканчивающаяся выбором симптомов-мишеней, каковыми являются основные симптомы, – важный процесс, позволяющий выработать программу адекватной симптоматической терапии [4].

Концепция эрогенных сенсорных систем человека

В настоящее время существует такое понятие как «эрогенная зона». «Эрогенная зона (от греческого ἔρως [эрос, «любовь»] и английского – genous, производного от греческого – γενής – genes – «рожденный») является областью человеческого тела, имеющая повышенную чувствительность, стимуляция которой может генерировать сексуальную реакцию, такую как релаксация, возникновение сексуальных фантазий, сексуальное возбуждение и оргазм [10].

Следует отметить, что к эрогенным зонам относят участки кожи и слизистых оболочек. Однако известно, что эрогенное воздействие может быть оказано не только воздействием на кожу или слизистую оболочку, но также через орган зрения, слуха, обоняния и вомероназальный орган, воспринимающий воздействие феромонов. Поэтому мы предлагаем термин «эрогенная сенсорная система» (ЭСС), а также разрабатываемую нами концепцию ЭСС, которая учитывает все вышеизложенные возможности эрогенных воздействий [3].

По нашему мнению, в рамках этой концепции следует говорить о визуальной, аудиальной, ольфакторной, вомероназальной и тактильной ЭСС. Однако этим перечень ЭСС не исчерпывается. Как известно, эрогенным действием обладают эротические/сексуальные представления, фантазии, воспоминания, сновидения. В связи с этим можно говорить и о существовании интрацеребральной ЭСС. Из вышеизложенного следует, что эрогенные зоны являются лишь частью тактильной ЭСС. К понятийному аппарату концепции ЭСС также следует отнести такие термины, как «внутрисистемное взаимодействие» и «межсистемное взаимодействие».

Эффекты влияния отдельных эротических стимулов взаимодействуют в пределах одной ЭСС, усиливая или, наоборот, ослабляя суммарный эрогенный эффект. Кроме того, различные ЭСС взаимодействуют между собой. Поэтому возникает необходимость в использовании еще одного термина – «системно-структурный анализ общего эрогенного эффекта».

Каждая из ЭСС состоит из следующих компонентов: эрогенных стимулов соответствующей модальности, органа, воспринимающего эти стимулы, афферентных проводящих сенсорных путей, передающих стимулы в структуры головного мозга, которые (эти структуры) также являются компонентом ЭСС, где происходит обработка полученной информации. В случае интрацеребральной  ЭСС имеет место определенная специфика.

Парадигмы терапевтического сопровождения

пациентов с сексуальными дисфункциями

Эффективность лечебной помощи больным с сексуальными дисфункциями определяется концептуальными подходами к оказанию этой помощи.  Можно выделить следующие парадигмы данной помощи:

1. Эрекциоцентрическая парадигма. При работе врачей с пациентами, у которых имеют место сексуальные дисфункции, весьма часто можно констатировать, что в основу медицинской помощи положен подход, в основе которого лежит  нормализация эрекции, что обусловливает возможность совершения полового акта. Помимо того, что данный подход диктуется заказом, предъявляемым пациентом и/или супружеской / сексуальной парой, укреплению и популяризации такого подхода способствуют многочисленные рекламы современных препаратов, направленных на восстановление эрекции.

2. Оргазмоцентрическая парадигма. Эта парадигма появилась позже.                С. В. Владимиров-Клячко [1] поднял вопрос о необходимости использования при лечении сексуальных расстройств и дисгармоний петтинга, который гарантирует возникновение оргазма у супруги, что снимает с мужчины ответственность за качество полового акта, а, следовательно, нейтрализует фактор тревожного опасения/страха неудачи. Уверенность же женщины в том, что у нее наступит разрядка, является желательной предпосылкой для искреннего поощрения и ободрения ею мужа при его затруднениях.

Идея ценности использования петтинга с лечебно-реабилитационной целью затем широко пропагандировались С. С. Либихом [5]. Обосновывая необходимость его применения, автор отмечает, что исторически сложилось представление о ведущем значении эрекции полового члена при сексуальных контактах. Вместе с тем, как подчеркивает С. С. Либих, главным показателем качественного полового акта является оргазм. Суть рекомендуемой им методики сводится к следующему. Во время первой беседы с мужчиной и женщиной в отдельности их подробно расспрашивают о том, что они ждут от половой жизни. Свои требования они отражают, заполнив соответствующий опросник. Затем во время беседы с обоими партнерами составляется общая, дифференцированная для каждой пары, программа петтинга (своеобразный «контракт»), учитывающая предыдущий сексуальный опыт мужчины и женщины. В соответствии с принципом парадоксальной психотерапии обычные половые акты на этом этапе проводить запрещается.

В случае нарушений эрекции психогенной природы использование глубокого петтинга может привести к их ликвидации, так как в силу того, что напряжение члена игнорируется как компонент полового общения, ликвидируется синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи. Это нередко приводит к тому, что партнеры нарушают «запрет» проведения обычных половых актов.

3. Плежецентрическая парадигма (от англ. pleasure – удовольствие). На основании опыта нашей работы по оказанию помощи пациентам с сексуальными дисфункциями мы пришли к выводу, что наиболее удовлетворяющей запросы по оказанию этой помощи является предлагаемая нами плежецентрическая парадигма. Ее суть заключается в следующем. При половом акте с хорошей эрекцией, большой продолжительностью полового акта, адекватной техникой его проведения или при использовании глубокого петтинга оргазм не всегда является достижимым.

К нам многократно обращались женщины, которые не испытывают оргазм, несмотря на хорошую потенцию и сексуальную технику своих сексуальных партнеров. Обеспокоенные его отсутствием, они испытывают выраженный дистресс и обращаются за сексологической помощью. При обследовании этих женщин нередко убеждаешься в том, что они получают удовольствие от ласк, поцелуев и половых актов, однако оргазм у них не наступает (ретардационная и конституциональная форма аноргазмии по А. М. Свядощу [7]. После полового акта у этих женщин нет никаких дискомфортных ощущений. В ряде наблюдений обращение таких женщин за сексологической помощью может быть обусловлено тем, что они узнают об оргазме других женщин, и это вызывает у них выраженное чувство зависти («почему у меня такое не происходит?»).

Одна молодая женщина (студентка-заочница), обратившаяся к нам за помощью, приехала сдавать очередную сессию в один из Харьковских ВУЗов, и там соседки по комнате в общежитии рассказали ей о том, что они испытывают оргазмы. Она же их никогда не испытывала и была этим очень раздосадована. Явившись ко мне на прием, пациентка была крайне взволнована, хотя, как выяснилось в результате опроса, при сексуальных контактах с мужем испытывала приятные ощущения, была возбуждена, а после полового акта не испытывала какого-либо дискомфорта и чувствовала себя очень хорошо (satisfactio sine orgasmo [лат. – удовлетворение без оргазма]).

В таких случаях нами проводится следующая психотерапевтическая помощь. Мы акцентируем внимание женщины на том, что во время полового акта она получает удовольствие, а ее апелляция к тому, что другие женщины испытывают оргазм, что вызывает у нее выраженное беспокойство, является следствием ее зависти по отношению к ним. Мы фиксируем ее внимание на том, что главным в процессе интимной близости является ее способность получать удовольствие. Уменьшать же это удовольствие в значительной степени может установка на получение оргазма, ожидание его получения и опасения, что она в очередной раз не сможет его испытать. Помимо этого, мы сообщаем пациентке о том, что после того, как женщина испытает оргазм, она нередко может потерять интерес к дальнейшему проведению интимной близости, в то время как сама пациентка способна наслаждаться интимной близостью весьма продолжительное время.

Сексуально здоровые женщины не всегда испытывают оргазм во время интимной близости, однако в целом ряде таких случаев они способны получать удовольствие, а после полового акта не испытывают никакого дискомфорта. Ориентация на качественную эрекцию, достаточную для проведения вагинального полового акта, а также на обязательное получение оргазма может быть неприемлема у очень пожилых людей, которые, тем не менее, могут получать наслаждение при ласках,  поцелуях, ослабленной или даже отсутствующей эрекции.

В контексте данной публикации следует отметить, что в последнем американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам DSM-5 2013 г. сообщается следующее: «В целом сексуальное удовлетворение, однако, не сильно коррелирует с оргастическим опытом. Многие женщины сообщают о высоких уровнях сексуального удовлетворения, несмотря на то, что редко испытывают оргазм или не испытывают его вовсе» [9, p. 430-431.]. Также целесообразно привести высказывания по этому поводу психологов Марка Ярхауза и Эрики Тэн [8], которые отмечают, что среди женщин, испытывающих трудности с достижением оргазма, только половина серьезно обеспокоены в связи с этим. Это наводит на мысль, что при всей его важности оргазм для женщин не обязательно является ключевым компонентом интимной близости.

По нашему мнению, плежецентрический подход при осуществлении психотерапевтического сопровождения больных с сексуальными дисфункциями является наиболее гуманистичным и обладает выраженным психопротективным потенциалом. Однако работа в данном подходе ни в коей мере не исключает меры по нормализации половых функций (в том числе эрекции и оргазма) в тех случаях, когда это возможно.

ЛИТЕРАТУРА

1. Владимиров-Клячко С.В. О некоторых особенностях психотерапевтической тактики лечения импотенции // Проблемы современной сексопатологии: Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. — М., 1972. — Т. 65. — С. 459-467.
2. Кочарян Г. С. К вопросу о симптомообразовании при сексуальных расстройствах и диагностической значимости отдельных симптомов // Современные проблемы сексопатологии. — Киев; Ворошиловград, 1986. — С. 42-43.
3. Кочарян Г.С. Концепция эрогенных сенсорных систем человека. Визуальные эрогенные стимулы // Здоровье мужчины. — 2016. — №1 (56). — С. 74-83.
4. Кочарян Г.С. Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин и его лечение. — Х.: Основа, 1995. — 279 с.
5. Либих С.С. Психотерапия функциональных сексуальных расстройств у мужчин // Руководство по андрологии / Под ред. О. Л. Тиктинского. — Л.: Медицина, 1990. — С. 234-245.
6. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. — СПб.: «АДИС», 1994. — 304 с.
7. Свядощ А. М. Женская сексопатология. 5 изд., перераб. и допол. — Кишинев: Штиинца, 1991. — 184 с.
8. Ярхауз М. А, Тэн Э. С. Н. Сексуальность и психотерапия сексуальных расстройств: Пер. с англ. — Черкассы: Коллоквиум, 2016. – 371 с.
9. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition. — United States: American Psychiatric Association, 2013. — 947 p.
10. Erogenous zone. From Wikipedia, the free encyclopedia. — URL: https://en.wikipedia.org/wiki/Erogenous_zone (дата обращения: 02.09.2015).