№ 12 Кибрик Н.Д., Прокопенко Ю.П. Особенности функциональных сексуальных расстройств в общесоматической практике

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

 Кибрик Николай Давидович,

д.м.н., профессор, руководитель отдела сексопатологии Московского НИИ психиатрии — филиал ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России им. В.П. Сербского.

Прокопенко Юрий Петрович,

к.м.н., ст. научный сотрудник отдела сексопатологии Московского НИИ психиатрии — филиал ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России, им. В.П. Сербского

Ключевые слова: сексуальные расстройства, сексуальная дисгармония, супружеская дисгармония, либидо, эректильная дисфункция, вагинизм, аноргазмия, секс-терапия, депрессия, сексологическое обследование, сексопатология.

Аннотация: в статье рассматривается возможность и особенности сексологического консультирования на общем медицинском приеме. Определены группы расстройств, которые может консультировать врач, не имеющий сексологическую подготовку.

Сексуальные расстройства, вероятно, наиболее социализированны, поскольку сексуальность – понятие, присущее исключительно человеку. Смешение биологических и социальных аспектов сексуального поведения человека нередко приводит к заблуждениям в оценке и подходу к решению проблем интимных отношений.

По замечанию К. Обуховского [1] «…сексуальные особенности индивидов, как, например, половая сила, импотенция, считаются окружающими общественными достоинствами или недостатками, как, скажем, храбрость или трусость, правдивость или лживость, а не просто определенными физическими чертами, подобными остроте зрения или болезням типа туберкулеза или астмы. Этим объясняется стремление человека к приобретению сексуальных достоинств…».

Поэтому психогенные, функциональные расстройства имеют большое распространение и встречаются довольно часто на приеме врача общей практики.

В практике сексолога пациентs с функциональными расстройствами.составляют до 40-45%, а элементы психогенных функциональных расстройств выявляются практически у всех пациентов.

Сексологические жалобы пациенты предъявляют врачам самых разных специальностей, которые, в связи с отсутствием профильной подготовке по сексологии, не прослеживают  механизмы формирования сексуального расстройства, что приводит к неэффективным рекомендациям – от совета завести любовника (что выходит за рамки компетенции врача) до хирургического или местного лечения вагинизма - ярко выраженного и исключительно функционального расстройства. В последнем случае состояние женщины не только не компенсируется, но и может значительно ухудшиться [2].

Несмотря на кажущееся однообразие жалоб: на ускоренное семяизвержение, ослабление эрекции, гипо- и аноргазмию, — подлинные причины обращения и патогенетические механизмы сексуальных расстройств могут значимо различаться, что требует тщательного обследования и индивидуального подхода к лечению.

Согласно МКБ-10, сексуальные расстройства подразделяются на три категории: F-52 — «не обусловленные органическим расстройством или заболеванием», то есть, психогенные, они же функциональные; «обусловленные органическими расстройствами или заболеванием», которые шифруются соответственно этому основному заболеванию; и смешанного характера.

Соответственно этому подразделению, врачи общей практики имеют дело, в первую очередь, с сексуальными расстройствами, входящими в общую картину соматического заболевания – сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, урологические и гинекологические и т.д. В то же время, необходимо постоянно помнить о том, что сексуальные жалобы включают в себя и определенные психологические нарушения, начиная с невротических, которые связаны с невозможностью вести привычную интимную жизнь, и которые далеко не всегда восстанавливаются, несмотря на нормализацию основного заболевания.

Кроме того, многие мужчины и женщины склонны искать и находить материальное обоснование сексуального расстройства именно в наличии соматического заболевания, особенно, эндокринного, урологического, гинекологического и др.

Для терапии подобных расстройств совершенно недостаточно и даже не обосновано просто проводить терапию того заболевания, которое выявляется у пациента(-ки), поскольку оно может существовать в рамках коморбидности. [3].

Наконец, сексуальные жалобы могут иметь и психотический характер, хотя далеко не всегда характеризуются вычурностью и нелепостью, что принято считать практически неизбежной особенностью психического расстройства.

Таким образом, врачу общей практики при выявлении сексуальных жалоб у пациента необходимо либо направлять пациента к сексологу, либо проводить дифференциальную диагностику расстройства, выделяя психогенные, нозогенные, смешанные формы – и реально прогнозируя возможность эффективной медицинской помощи в данном случае. При этом необходимо понимать, что соматическая терапия психически больного человека может привести к ухудшению его психического состояния; проведение только медикаментозного лечения соматически зависимого сексуального заболевания без сопутствующей психотерапии мало отражается на состоянии интимной сферы; и лишь в случаях психогенных сексуальных дисфункций имеются определенные шансы на успех в области интимных отношений.

Сексуальные расстройства не являются прямым следствием какой-то отдельной нозологии, не сводятся к простой сумме первичных не-сексологических синдромов, а имеют качественное своеобразие, присущее только данным заболеваниям. [4].

Физиологическое состояние мужчины, взятое в отрыве от контекста его интимной жизни и отношений с партнершей, не является объективным показателем его сексуального поведения, удовлетворенности половой жизнью, и не может характеризовать степень удовлетворенности со стороны партнерши. То же касается и состояния женщины.

Что же такое психогенные сексуальные дисфункции?

Это проявление нарушений в сексуальной структуре личности, при которых изначально страдает психологическое управление сексуальной функцией, на фоне сохранных анатомических и физиологических проявлений половой системы.

Диагностика этих дисфункций основана на исключении соматических и психических заболеваний – от сахарного диабета до шизофрении, как именно причины заболевания. С другой стороны, наличие эндокринных, урологических, гинекологических и других заболеваний может оказаться поводом для манифестации сексуального расстройства, хотя практически ни одно из них не может быть единственной причиной, а обязательно влечет за собой и психологические или психические нарушения. [5].

Патогенез функциональных сексуальных дисфункций может быть двояким: развиваясь по невротическим механизмам (неосознанная тревога, ожидание сексуальной неудачи, попытки контроля и самоконтроля за сексуальными проявлениями,  представления по формированию некоего стандарта близости и т.д.); либо связанные с нарушением онтогенеза психосексуального развития (несовпадение реальных отношений с фантазиями или несовпадение тактильных ощущений в связи с дезадаптивной мастурбацией), когда происходящее в интимной жизни или исключительно в сексе не возбуждает человека.

Механизмы развития симптоматических сексуальных расстройств могут включать в себя различные синдромы: астенический, алгический, депрессивный, дезактуализации сексуальной функции, детренированности, стрессовый, вторичные невротические (фобические) синдромы, а также биологические механизмы.

Функциональные сексуальные расстройства преобладают среди мужчин детородного возраста (18-50 лет), а с возрастом растет процент нозогенных расстройств, связанных с нарушениями в сердечно-сосудистой системе, эндокринной системе, общими изменениями обмена веществ. Поскольку сексуальные проблемы волнуют, в основном, людей именно детородного возраста, функциональные сексуальные расстройства преобладают в социуме, в практике сексолога, а также и среди жалоб, предъявляемых врачам других специальностей.

Полноценное обследование сексологического пациента включает в себя [6]:

1. Соматическое обследование, психиатрическое обследование; выявление профессиональных вредностей и др., поскольку сексуальное расстройство может зависеть от состояния различных органов и систем.

2. Выявление индивидуальной личностной реакции на свое состояние; выяснение истоков этой реакции, поддерживающих ее механизмов, возможных источников разрешения внутреннего конфликта.

3. Выяснение содержания партнерских отношений

Если для полноценной диагностики, например, острого аппендицита, требуется не более 5-8 диагностических критериев, то полноценный и всесторонний сексологический диагноз может потребовать наличия ста и более диагностических признаков. Это обусловлено тем, что сексуальной системы, наподобие сердечно-сосудистой, мочеполовой и др., как таковой, не существует, и интимное общение, включающее в себя и половой акт, осуществляется при объединении различных органов и систем: нервной, половой или мочеполовой, эндокринной, мышечной, дыхательной и т.д. И, наконец, объединяющей их всех – высшей нервной деятельности, психики, социального обучения.

Кроме того, всегда нужно иметь в виду парность сексуальной функции, и для эффективной помощи пациентам, корректировать партнерские отношения и личные взгляды пациента на иерархию семейных или партнерских ценностей. К сожалению, врачи общей практики часто ограничиваются лишь назначением препаратов, в связи с чем эффективность рекомендаций резко снижается, даже если терапия была патогенетической.

Наконец, практически в каждом случае имеет место нарушение социального компонента интимного общения – вплоть до социальной самоизоляции или полного прекращения интимных отношений.

Все эти особенности затрудняют полноценную оценку состояния и терапию заболевания.

Выявление нозологической или психогенной природы заболевания не всегда очевидно. Наиболее часто декларируемая жалоба на ослабление адекватных эрекций чаще бывает вызвана невротическими механизмами, что, однако, не исключает также наличие сосудистых или эндокринных расстройств.

То же касается и гиполибидемии: в рамках эндокринного расстройства, астено-депрессивного синдрома, сексуальной дисгармонии в паре. Однако, наличие регулярной мастурбации у мужчины с диагностированным сниженным уровнем тестостерона и отсутствием половой жизни в супружестве является признаком сохранности его влечения и указывает на функциональный характер его состояния.

В то же время, следует помнить, что более 95 % сексуальных расстройств протекают с вовлечением в процесс психической составляющей в виде астении, депрессивных расстройств и т.д.

Таким образом, в практическом плане необходимо иметь в виду следующие положения:

1. Ни одно соматическое заболевание не дает полную картину сексуального расстройства; в ней всегда присутствуют вторичные психологические или психические изменения, связанные со структурой личности пациента.

2. Даже в случаях тяжелого соматического заболевания (например, поражение сосудов при сахарном диабете) улучшение сексуальных отношений и самооценки пациента возможно в рамках психотерапии, супружеской секс-терапии, изменения мировоззрения партнеров. [7]. В каждом случае обязательно воздействие на саму ситуацию заболевания, особенно при семейно-сексуальной дисгармонии, когда вся симптоматика основывается на конфликте в паре.

3. Необходимо выяснить подлинные ожидания пациента, которые могут вовсе не декларироваться, но подразумеваться человеком. И достижение которых, зачастую, возможно не только тем прямолинейным путем, который он, возможно, имеет в виду. Возможность альтернативного решения проблемы, как правило, снижает тревожность больного за счет появления свободы выбора.

Например, желание женатого мужчины иметь длительную полноценную эрекцию может быть лишь символом желания изменить свою интимную жизнь, завести любовницу, на что он не решается из-за неуверенности в себе. Обсуждение данной ситуации может привести к решению проблемы без проведения медикаментозной терапии.

4. Не следует назначать пациенту сексуальные стимуляторы и гормоны без строгих показаний, обоснованных параклиническими данными. Снижение силы влечения чаще связано с другими факторами. Кроме того, назначение тестостерона на фоне его нормального уровня может приводить к фармакологической кастрации за счет подавления выработки собственных гормонов организмом. [8]. С другой стороны, назначение биостимуляторов (БАД-ов) при жалобах на ускоренное семяизвержение и слабую эрекцию парадоксально: врач стимулирует еще большее ускорение эякуляции и не добивается стабилизации эрекции, поскольку ни при функциональном расстройстве, ни при соматогенном (например, атеросклерозе сосудов пениса) стимуляторы не играют никакой роли.

Ярко выраженным примером функционального сексуального расстройства является синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН).

В основе его лежит личностная реакция человека на ситуацию полового акта. Возникновение тревоги, опасений своей сексуальной несостоятельности, приводит к снижению возбуждения, у мужчин исчезает эрекция, сношение, как таковое, становится невозможным; у женщин это проявляется аноргазмией. При этом перед близостью или в процессе ласк могут развиваются вегетативные проявления в виде головокружения, тошноты, гипергидроза, позывов на мочеиспускание.

При каждой последующей попытке близости человек вспоминает о прошлой неудаче – и ситуация повторяется, усиливая патологические проявления (страх, тревога). При этом речь не идет о коитофобии, поскольку вне ситуации, угрожающей осуществлением полового акта, мыслей о неудачах нет.

СТОСН, как правило, развивается при наличии определенных особенностях личности: склонности к тревожности, сниженному настроению, самокопанию, построению нереальных планов, то есть у личности, имеющей определенную предрасположенность к замене физиологических механизмов близости психологическими. [9].

Большинство мужчин, страдающих СТОСН, очень быстро изменяют ЦЕЛЬ близости: вместо наслаждения процессом на первый план выступает достижение так называемого “конечного результата” – например, полноценной эрекции, удовлетворения женщины или построение сценария строго определенной последовательности близости. В результате биологические механизмы эрекции и эякуляции подавляются, а чисто интеллектуальные усилия в принципе не могут обеспечить выполнение физиологического процесса коитуса.

У одиноких мужчин такое состояние может проявляться в лихорадочной погоне за количеством партнерш: а вдруг с кем-то “волшебно повезет”; либо в прекращении попыток интимного контакта. У мужчин, имеющих постоянную партнершу, урежается половая жизнь (чаще всего, с сохранением достаточной частоты мастурбаторных актов), большинство попыток сношения заканчиваются неудачами. У тех, и у других появляется оценка своей эрекции в процессе близости, сосредоточенность на физиологических механизмах с постепенным подавлением их жестким контролем. Нарушаются внутрипартнерские отношения, снижается самооценка, сопровождающаяся аффективными расстройствами.

При этом наличие или отсутствие соматических заболеваний никак не влияет на течение СТОСН, хотя и может становиться псевдо-объяснением причин и механизмов происходящего, причем, из любой области здоровья и медицины: вегето-сосудистая дистония, простатит, возраст, отсутствие благорасположенной партнерши…

На самом деле, ситуация очень проста: мужчина не чувствует себя комфортно и безопасно в постели с данной женщиной, и потому все физиологические сексуальные проявления находятся под пристальным интеллектуальным контролем, носящим критический характер, затрудняющим естественные проявления сексуальной активности.

Отношения с партнером меняются вследствие реакции обеих сторон, они могут становиться неприязненными, холодными, а могут демонстрировать искреннюю заботу друг о друге в любой области совместной жизни. Хотя секс полностью исключается из их жизни и даже обсуждений.

Что необходимо иметь в виду при лечении заболевания, которое существует только в представлениях пациента  о своей сексуальной несостоятельности– и которое изменяет все его мировоззрение, окружение, судьбу?

1. Формирующийся обсессивно-фобический синдром обуславливает понимание мужчиной, что его состояние — следствие его собственной тревожности, но он не может справиться с ней. В попытке найти реальную цель для лечения, он переносит фокус своего внимания на любые соматические расстройства, личность партнерши, ситуацию близости в целом и так далее. Невозможность справиться с собой приводит к   развитию вторичной невротизации или даже фобии.

2. Большинство мужчин, страдающих СТОСН, занимаются самолечением, которое, естественно, не дает результата. Это еще больше повышает тревожность за счет контроля результата приема препарата.

3. Изменение отношения К партнерше и С партнершей создает непривычную мужчине модель поведения, что также сказывается на его сексуальности, как таковой и на его влечении и возбуждении в каждом конкретном случае близости.

Отношения в паре изменяются вследствие реакции обеих сторон, они могут становиться неприязненными, холодными, а могут демонстрировать искреннюю заботу друг о друге в любой области совместной жизни. Хотя секс полностью исключается из их жизни и даже обсуждений.  [10].

Та же картина складывается и у женщин: отсутствие оргазма постепенно приводит к выхолащиванию внутреннего смысла интимной близости и подавлению физиологического процесса нарастания возбуждения с последующим переходом в оргазм [11]. В конце концов, даже при изменении ситуации, как таковой (приобретении положительного личного опыта, смене партнера, пробуждении новых чувств к партнеру и т.д.) – по механизмам СТОСН аноргазмия не купируется.

И точно так же, как мужчина, страдающий СТОСН, женщина пренебрегает ласками, торопит партнера, чтобы поскорее избавиться от досадной ОБЯЗАННОСТИ, совершать сношение, которое когда-то вызывало наслаждение. Расстройство, не имеющее материального субстрата, как и все другие функциональные расстройства, решительно изменяет судьбу человека.

Поэтому терапия таких пациентов является комплексной и складывается из трех частей:- психотерапия,- супружеская сексуальная терапия,- психофармакотерпия.

Психотерапия направлена на изменение отношения к сексу, к партнерским отношениям, к своему состоянию, к прогнозу лечения и интимной жизни, как таковой. Таким образом, создается импульс к изменению ситуации, что необходимо для преодоления инертности или суетливости пациента, естественно, стремящегося решить проблему волшебным образом при помощи чудо-таблетки или непонятных манипуляций или слов доктора.

К сожалению, психотерапию многие врачи практикуют в виде шаманских заклинаний типа «Вы не думайте об этом – и все пройдет». Пациент в курсе, что его тревожность опирается только на саму тревожность, и чем больше он «не думает», тем больше сосредотачивается на том, что у него не получится…

Поэтому его внимание следует отвлекать и рассеивать. Например, при ухудшении эрекции во время надевания презерватива, рекомендуется либо не использовать его, либо надевать заранее, затем продолжая ласки.

Мнимый запрет сношения на определенное время, замена фрикций петтингом – ласками вплоть до оргазма, — снимает невротическую ОБЯЗАННОСТЬ иметь некую «полноценную» эрекцию, что также приводит к улучшению состояния пациента и ситуации в паре, как таковой. При этом, за счет того, что ласки относятся к эротической части половой жизни, происходит восстановление или первичное образование партнерских отношений, романтизации секса, пробуждение воспоминаний о том времени, когда все получалось.

Однако, поскольку сексуальная функция – парная, к лечебному процессу необходимо привлекать и партнершу пациента для создания комфортной ситуации близости.

Это достигается во время супружеской секс-терапии [12]. Желаемое пациенту перераспределение ролей при близости приводит к нормализации его состояния и сексуальности. Переход на петтинговые практики возвращает потребность в партнерских отношениях, альтруистический подход к сексу, придает романтический оттенок биологическому процессу. Тут необходимо активное и добровольное сотрудничество со стороны партнера (партнерши), умение договариваться – и контроль происходящего со стороны врача.

Супружеская секс-терапия может оказаться сложным процессом, особенно в тех парах, в которых отношения напряженные, интимная жизнь является причиной постоянных конфликтов, где хотя бы один из партнеров твердо уверен (уверена) в материальной природе расстройства. Поэтому тут могут потребоваться усилия квалифицированного психотерапевта. [13].

Психофармакотерапия разнообразна, в зависимости от псизического состояния пациента, и требует квалифицированного назначения и контроля за лечебным процессом.

Учитывая первичное значение или вторичное развитие невротических и депрессивных реакций, на первом месте среди препаратов, используемых при функциональных сексуальных расстройствах стоят транквилизаторы, использование которых направлено на нормализацию настроения.

В частности, это Афобазол, дневной транквилизатор. Курс не менее 4-6 недель, по 1 таблетке 5 мг 3 раза в день. Психотерапевтическое потенцирование при назначении акцентируется на отсутствии ВЫРАЖЕННЫХ изменений в настроении и поведении, а появление внутренней свободы и снижении уровня тревожности.

Действие препарата реализуется преимущественно в виде анксиолитического (противотревожного) и легко стимулирующего (активирующего) эффектов. Максимальный эффект достигается к концу 4 недели лечения.

Необходимо подчеркнуть, что назначение любых препаратов сексологическим пациентам требует правильного психотерапевтического потенцирования. Надежды на мгновенное, волшебное излечение не должны поддерживаться врачом, который определенно указывает пациенту на психогенный характер расстройства, в связи с чем основное значение в изменении его (ее) состояния принадлежит ПОВЕДЕНИЮ. При этом подчеркивается, что препараты – лишь вспомогательная часть терапии.

Антидепрессанты при психогенных сексуальных расстройствах, в частности, при СТОСН, используются гораздо реже, поскольку часто приводят к снижению влечения, нарушениям эрекции, отсутствию оргазма у пациентов обоих полов. Тем не менее, назначение Паксила, Флуоксетина, Прозака, и даже Амитриптилина и Имипрамина встречаются в назначениях урологов, терапевтов, эндокринологов, гинекологов и представителей других врачебных специальностей. Но врачам общего профиля, не-психиатрам, лучше избегать подобных назначений в связи с необходимостью профессионального подбора терапевтических дозировок и регулярного контроля состояния пациента. Несколько чаще используют Триттико, который менее выраженно снижает сексуальную активность, а также ингибирует симпатический выброс, предотвращая развитие вегетативных симптомов, входящих в клиническую картину СТОСН.

Назначение препаратов типа Виагры, этой «волшебной палочки» для пациентов, должно быть строго аргументировано и психотерапевтически потенцировано. Виагра не лечит, она лишь костыль, который помогает передвигаться здесь и сейчас; а для решения проблемы, как таковой, необходима определенная патогенетическая терапия.

Таким образом, сексуальные расстройства очень часто имеют характер психогенных, функциональных, а потому диагностика и подход к лечению их должен быть строго индивидуальным, включать психотерапию и ограниченный прием препаратов.

Эти условия далеко не всегда могут обеспечить врачи общей практики, поэтому перенаправление пациентов с сексологическими жалобами к профильному специалисту-сексологу в большинстве случаев наиболее эффективно.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Обуховский К. Психология влечений человека. М.,Прогресс. 1971. 247 с.

2. Айриянц И.Р., Кибрик Н.Д. Особенности лечения вагинизма. В кн.: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?». СПб, 14-17 мая 2014, с. 830.

3. Агарков С.Т. Супружеская дезадаптация. Москва УРСС, 2004, 256 стр.

4. Келли Г.Ф. Основы современной сексологии — СПб: Издательство «Питер», 2000. — 896 с: ил.

5. Puppo V., Puppo G.. Anatomy of sex: Revision of the new anatomical terms used for the clitoris and the female orgasm by sexologists Clin. Anat. 28:293–304, 2015.

6. Общая сексопатология. Под ред. Г.С. Васильченко. М., медицина, 2002. Изд. 2 переработанное, 512 стр.

7. Simonelli C., Fabrizi A., Rossi R., Silvaggi C., Tripodi F. Clinical sexology: An integrated approach between the psychosomatic and the somatopsychic. Sexologies. Vol. 19, n 1, p. 3-7, 2010

8. Argyropoulos, S. V, Sandford, J. J. & Nutt, D. J. The psy-chobiology of anxiolytic drugs. Part 2: Pharmacological treatments of anxiety. Pharmacology and Therapeutics, 2000, 88, 213-227.

9. Комер Р. Психопатология поведения. Нарушения и патологии психики. 4-е международное издание. Прайм-Еврознак 2005

10. Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. — М.: Медицина, 1991, 336 с.: ил

11. Whipple B. Female Ejaculation, G Spot, A Spot, and Should We Be Looking for Spots? Current Sexual Health Reports June 2015, V. 7, I. 2, pp 59-62

12. Кибрик Н.Д., Прокопенко Ю.П. Супружеская секс-терапия. Книгоиздательство АБВ, 2015, 238 с.

13. Каплан Х.С. Сексуальная терапия. Иллюстрированное руководство. М., Класс, 1994.