№ 12 Ягубов М.И., Кан И.Ю. Психопатологические особенности и терапия расстройств полового влечения

М.И. Ягубов, И.Ю. Кан

Отдел сексопатологии ФГБУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России,

 PSYCHOPATHOLOGICAL FEATURES AND TREATMENT OF LIBIDO DISORDERS.

Ягубов Михаил Ибрагимович – ведущий научный сотрудник  отделения сексопатологии ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии ФА по здравоохранению и социальному развитию»

Кан Игорь Юльевич – старший научный сотрудник отделения сексопатологии ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии ФА по здравоохранению и социальному развитию»

Резюме: В статье рассматриваются клинические особенности расстройств полового влечения в рамках различных психических нарушений, варианты их течения, принципы и тактика лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом структуры психической и сексуальной патологии. Проанализированы вопросы дифференциальной диагностики, описаны диагностические сложности, связанные с выявлением расстройств полового влечения, маскирующихся жалобами на нарушения эрекции, эякуляции у мужчин и оргазма у женщин.

Тесная взаимосвязь расстройств сексуального влечения с психической патологией отмечается во многих работах отечественных и зарубежных ученых [2,3,10,13,14 и др.]. При описании расстройств либидо в современных классификациях психических расстройств МКБ-10, DSM-IV [9,12] используются в основном определения, характеризующие степени снижения или увеличения полового влечения.

Сведения о распространенности расстройств полового влечения, содержащиеся в научной литературе, отрывочны и сильно отличаются в разных источниках. По данным W. Masters, V. Johnson [17] отсутствие сексуального желания является одной из наиболее частых жалоб среди женатых пар, причем это более характерно для женщин, чем для мужчин. По их наблюдениям 35% женщин и 15% мужчин высказывают жалобы на отсутствие желания сексуальной активности. Значительную частоту нарушений либидо в структуре сексуальной патологии у женщин отмечают Basson, Rosemary [7], Clayton AH [8]. Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок [1] упоминают об исследовании в группе из 100 молодых женатых пар, в которой было обнаружено, что 8% имели сношения реже одного раза в месяц. В другой группе пар одна треть сообщала об отсутствии сексуальных связей за период времени, в среднем составляющий 8 недель. По сведениям R.T. Abdallah, J.A. Simon [5] при анализе характера жалоб больных на сексуальные нарушения выяснилось, что в 22% случаев имели место жалобы на ослабление сексуального влечения. E. Laumann et al. [16] указывает, что 33% женщин сообщают о снижении интереса к сексуальным отношениям.

По нашим данным [4] несмотря на то, что среди жалоб, предъявляемых пациентами при обращении за сексологической помощью, преобладают расстройство эрекции и эякуляции у мужчин и нарушение оргазма у женщин, при более детальном обследовании расстройство полового влечения выявляется не менее, чем в 25-30% случаев. Врачи соматической практики, к которым обращаются пациенты за помощью, нередко не уделяют внимания или не распознают неотчетливо выраженные психические нарушения, преимущественно оказывающиеся причиной расстройств полового влечения. Аффективные расстройства у этих больных чаще представлены в виде соматизированных, субдепрессивных и астенических нарушений, чем и объясняется их необращение к психиатрам. На фоне подобной клинической картины пациентам часто назначают различные гормональные средства, противовоспалительные препараты, биологически активные добавки, витамины, которые оказываются неэффективными.

 В настоящей статье особое внимание уделено дифференциальной диагностике и клинико-психопатологическим особенностям расстройств полового влечения. Представлены лечебно-реабилитационные мероприятия, разработанные с учетом структуры психических и сексуальных нарушений.

У описываемых больных нарушения полового влечения обусловлены психическими расстройствами непсихотического спектра. Длительность психических расстройств у них дольше, чем продолжительность сексуальных дисфункций, что указывает на первичность психической патологии.

Супружеские отношения у этих пациентов чаще всего конфликтные, что само по себе выступает одним из психотравмирующих факторов, способствующих формированию у части из них невротических расстройств и затруднению их реадаптации при возникновении на этом фоне сексуальных дисфункций.

Анализ характерологических особенностей личности у больных с невротическими и соматоформными расстройствами показывает наличие у большинства из них различных акцентуаций личности, преимущественно в виде тревожного, педантичного, дистимического, эмотивного, циклотимного, демонстративного и застревающего типов.

У наблюдаемых нами больных к расстройству адаптации приводят острые (смерть близкого человека, развод с женой, разрыв с любимой женщиной, венерические заболевания, потеря работы) и длительные (регулярные межличностные конфликты с женой, постоянные трения и недовольства со стороны руководства на работе и угроза потери ее) психотравмирующие факторы. Сохраняющаяся длительное время депрессивная, тревожная и астеническая симптоматика приводит к сексуальным нарушениям в виде снижения сексуального влечения практически у всех пациентов с пролонгированной депрессивной и с тревожно-депрессивной реакцией.

В клинической картине диссоциативных расстройств, помимо ощущений «утраты чувствительности» в области половых органов, на которые основной акцент делают больные и связывают возникновение сексуальных нарушений, отмечаются неглубокие депрессивные нарушения. Формирование диссоциативного расстройства происходит в условиях психотравмирующей ситуации, как правило, на фоне семейных конфликтов и проявляется повышенной чувствительностью к поведению и замечаниям партнерши, нередко и во время интимных отношений, впечатлительностью, неустойчивостью настрое­ния, склонностью привлечь к себе внимание, эгоцентрической оценкой себя и своего состояния. В ходе комплексного исследования никакой неврологической и сосудистой патологии не выявляется. Возникновение cексуальных дисфункций происходит постепенно, на фоне появления ощущений «отсутствия чувствительности» в области половых органов. Описывая наиболее общие признаки сексуальных дисфункций, возникающих в рамках диссоциативного расстройства, необходимо отметить особую выразительность и наглядность проявлений с оттенком утрированности и нарочитости. Сексуальные дисфункции у пациентов с диссоциативным расстройством ощущений проявляются расстройством либидо и нередко на этом фоне расстройством эрекции и затрудненным семяизвержением.

Жалобы на боли различной локализации, с которыми и связывают сексуальные дисфункции, является одним из наиболее часто встречающихся симптомов при соматизированном расстройстве. Боли носят характер психалгий: их появление и выраженность зависят от психического состояния. Они непродолжительны, изменчивы, меняют локализацию и сочетаются с вегетативными и псевдоневрологическими проявлениями. Помимо этого, в клинической картине прослеживаются не резко выраженные тревожные и депрессивные проявления. При более детальном опросе выясняется, что эти пациенты неоднократно обращались за медицинской помощью к врачам других специальностей с жалобами на желудочно-кишечные расстройства, болевые симптомы и др., подробное обследование и лечение которых значимых результатов не давало. На момент обращения актуальной является сексуальная тематика, и пациенты обращаются уже за сексологической помощью к урологам. Неэффективность проводимой ранее терапии вынуждает больных искать помощи у представителей нет­радиционной медицины и без опасений принимать разнообразные препараты.

Значимое место в клинической картине соматизированных расстройств у пациентов занимают коиталгии — болезненные ощущения во время полового акта, отличающиеся по модальности от хронических тазовых болей. При этом основные стратегии сексуального поведения у большинства изученных больных с соматизированным расстройством носят дезадаптивный характер. У части пациентов отмечено снижение условного физиологического ритма или отказ от сексуальных отношений. Сексуальные дисфункции чаще проявляются расстройством либидо, реже — изолированным расстройством эрекции.

Сексуальное влечение у пациентов снижается на фоне неприятных ощущений в половых органах и депрессивной симптоматики. Патологическая фиксация и тревожное ожидание возможного возникновения этих ощущений приводит к снижению настроения и сопровождается вегетативной симптоматикой. На этом фоне эрекция или вообще не возникает или ослабевает в ходе полового акта. Даже после успешного проведения полового акта, который происходит очень редко, у пациентов усиливаются болевые ощущения, и снижается настроение. После каждого такого полового акта пациенты начинают бесконтрольно принимать на протяжении нескольких дней антибиотики, якобы, для снятия воспаления. В конце концов, больные полностью прекращают сексуальные попытки. Ведущими переживаниями больных с соматизированными расстройствами являются озабоченность наличием болевой и сомато-вегетативной симптоматики, а также неудовлетворенность эмоциональными отношениями с партнером или одиночество.

Причиной возникновения ипохондрических расстройств с сексуально-тематическим оформлением становятся факторы, имеющие психогенную связь с половой сферой. Так, источником ощущений, привлекающих внимание пациентов, становятся инфекции, передающиеся половым путем (трихомониаз, гонорея, хламидиоз, уреоплазмоз, микоплазмоз), неспецифический острый простатит в результате переохлаждения, травмы, полученные при сексуальных контактах и спортивных играх. У личностей с эмоциональной и тревожной акцентуацией характера эти ощущения приобретают особую актуальность и сопровождаются патологической фиксацией внимания на половых органах. Постоянные переживания, связанные с провоцирующими факторами и неприятными ощущениями в половых органах, приводят к снижению настроения, тревоге и доминирующим навязчивым идеям о наличии серьезного заболевания или повреждения половых органов. Со временем в клиническую картину расстройства привносятся астеническая симптоматика, нарушение сна и общего самочувствия. Больные постоянно следят за сексуальными проявлениями и убеждаются в наличии сосудистой и неврологической патологии, полученной в результате воспаления, инфекции и травмы. На этом фоне возникают и сексуальные расстройства. Сексуальные дисфункции у более значительного количества пациентов проявляются расстройством либидо и вследствие этого нарушением эрекции.

Большинство пациентов с ипохондрическими расстройствами негативно относятся к приему медикаментов с целью купирования болей и используют различные формы ограничительного поведения: особые позы, изменения положения тела, уменьшение различных видов активности. Они отрицают наличие эффекта от любого лечения «боли» и сексуальных расстройств («ничего не помогает») и не верят в помощь врачей. Мотивацией обращения за медицинской помощью для большинства больных является желание всестороннего обследования и подтверждения собственных опасений, что и определяет особенности внутренней картины болезни этих пациентов.

Для оценки психического состояния пациентов и его динамики достигнутого в ходе лечения, помимо клинической оценки, используется: опросник Спилбергера-Ханина (оценка ситуационной и личностной тревожности) и шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS). По нашим данным больные с невротическими и соматоформными расстройствами в преобладающем своем большинстве имеют умеренную и высокую степень личностной тревожности, которая усиливается в различных психотравмирующих ситуациях, депрессию легкой степени и астению средней степени выраженности.

Оценка параметров сексуальной активности, производимая при помощи квантифицированной шкалы СФМ (сексуальная формула мужская) показала самые низкие показатели по первой триаде шкалы, которая характеризует степень выраженности полового влечения и сексуальную предприимчивость. Оценка супружеских взаимоотношений, проводимая при помощи «Опросника удовлетворенности браком», о преобладании среди этих больных неудовлетворительных семейных отношений.

Специфические расстройства личности, ранее называемые психопатиями, характеризуются устойчивыми поведенческими и аффективными реакциями и состояниями, определяющими стиль жизни пациента. Сексуальные дисфункции у них развиваются на фоне реактивно обусловленной декомпенсации личностных свойств, характерных для данного типа расс­тройства личности и усилением тревожной и депрессивной симптоматики.

Больные с шизоидным расстройством личности, со свойственной им эмоциональной холодностью и аффективной уплощенностью, отличаются изначально низким интересом к сексуальным отношениям. Неспособность к установлению глубоких эмоциональных отношений и склонность к уединению вызывают трудности в установлении и поддержании межличностных взаимоотношений и создании семьи. Декомпенсация личности, сопровождающаяся усилением депрессивной и тревожной симптоматики на изначально ослабленном нейрогуморальном фоне (все пациенты имеют слабую и ослабленный вариант средней половой конституции), приводит к сексуальным дисфункциям, которые в большинстве случаев проявляются расстройством либидо, а в остальных — расстройством эрекции. Предпочтение к уединению и склонность к фантазиям накладывает отпечаток и на сексуальную сферу. Эти пациенты порой предпочитают реальным сексуальным отношениям с женщиной мастурбацию. После единичных неудачных половых актов, которые и до возникновения сексуальных проблем проводятся редко, больные на протяжении нескольких лет прекращают всякие попытки, переживая не ситуацию сексуальной несостоятельности, а факт «унижения, который они испытали при этом».

Сексуальные дисфункции у больных с ананкастным расстройством личности возникают на фоне их декомпенсации с усилением тревожной и депрессивной симптоматики. В некоторых случаях патологическая приверженность условностям и игнорирование желаний партнерши или же игнорирование партнершей появившихся настойчивых неприемлемых форм сексуальной активности приводит к спаду сексуальной активности.

Наличие у пациентов с тревожным расстройством постоянного чувства напряженности и опасения возможной сексуальной несостоятельности, сочетающихся с мыслями о личностной и внешней непривлекательности и повышенной чувствительностью к критике, способствует довольно легкой декомпенсации и в сексуальной сфере. Эти пациенты испытывают трудности, как с началом сексуальных отношений, так и вообще с установлением любых отношений с противоположным полом. Страх оказаться несостоятельным приводит к расстройству тех параметров сексуальной активности (эрекции и эякуляции), которые определяют исход полового акта. Проблемы в сексуальной сфере, возникающие на фоне декомпенсации личностных черт, преимущественно за счет тревожного радикала, легко закрепляются и приводят к усугублению психического состояния.

Преобладание среди больных со специфическими расстройствами личности неженатых мужчин свидетельствует о их социально–психологической дезадаптации.

В зависимости от характера преобладающей осевой психопатологической симптоматики выделяются следующие клинические варианты: с явлениями сенесто-ипохондрии; с явлениями навязчивости; с явлениями деперсонализации; бедная симптомами с ранним формированием стойкого астенического дефекта с интеллектуальной и эмоциональной бедностью. Характерным для всех пациентов шизотипическим расстройством является: аутохтонная манифестация заболевания; возраст начала заболевания не старше 30лет; характерологический сдвиг в виде нарастающей шизоидизации (аутизм, трудности контакта с людьми, грубый эгоизм, парадоксальность эмоций и поведения), происходящий медленно в течение десятилетий.

Обращает на себя внимание контраст между сохраняющейся психической активностью, подчас достаточно высокой работоспособностью и вычурностью, необычностью внешнего облика и всего образа жизни. Своеобразно и отношение пациентов к развившейся сексуальной дисфункции на фоне патологических ощущений, часто не как к проявлению серьезного заболевания, а скорее, как к чему-то чужеродному, подлежащему удалению. Одними из клинических проявлений у этих больных являются особые формы реагирования на внешние вредности. Психогенные реакции, наблюдающиеся у данных пациентов, характеризуются депрессивными, истеро-депрессивными и депрессивно-ипохондрическими проявлениями. Эти реакции протекают по закономерностям нажитой реактивной лабильности, сформированной в результате эндогенного процесса. Обычно психогенные реакции возникают по объективно малосущественным событиям повседневной жизни.

 Аффективные расстройства выступают в виде стертых невротических или соматизированных депрессий. Стертые аффективные фазы имеют вид сезонных колебаний настроения, и нередко собственно депрессивный аффект маскируется множеством жалоб на тягостные ощущения и сексуальные нарушения и сопровождается усилением раздражительности, сензитивности, угнетенностью, ангедонией, обостренной склонностью к самоанализу. Сексуальные расстройства у больных с шизотипическими расстройствами обусловлены аффективными и астеническими расстройствами. Пациенты с преобладанием в клинической картине явлений сенесто-ипохондрии неоднократно обращаются к врачам общей практики с жалобами на слабость, утомляемость, гипергидроз, тошноту, одышку, болевые ощущения в различных органах, подозревая наличие у себя заболевания различных систем организма. Неоднократно они обращаются также к урологам с жалобами на сексуальные расстройства, болевые ощущения в половых органах и неприятные ощущения после сексуальных контактов. Жалобы больных носят странный характер. Пациенты рисуют сложные схемы сосудистого и нервного обеспечения половых органов и дают нелепое объяснение их нарушений, которое невозможно выявить тем диагностическим оборудованием, которое имеется в медицинских учреждениях, где они проходят обследование. Частой причиной возникновения сексуальных расстройств они называют «инфекцию», которую не могут выявить, мастурбацию, которая нанесла вред, возможную травму, нанесенную женщиной при «неосторожной и грубой манипуляции с его половыми органами», перенесенное в детстве простудное заболевание и т.п. Наличие «серьезного соматического заболевания» больные подтверждают явлениями сенестезии. Причину характерных для этих больных затяжных депрессивных нарушений они ищут в соматическом недомогании.

У пациентов с преобладанием в клинической картине явлений навязчивости, стойкие обссесивные идеи сексуальной несостоятельности обычно возникают наряду с другими навязчивостями, часто еще до начала половой жизни. Навязчивые расстройства, определяются периодически повторяющимися приступами и нередко сопровождаются депрессивными нарушениями. Наряду с возникшими немотивированными фобиями до начала сексуальных отношений, нередко наблюдаются постоянные сомнения по поводу уже совершенных поступков, а также опасения и колебания в связи с предстоящими действиями, доходящими до уровня амбивалентности и даже амбитендентности. Так, больные объясняют отсутствие сексуального партнера и ограничения в завязывании отношений и регулярных сексуальных контактов страхом возможного заражения каким-либо венерическим заболеванием. Эти явления со временем становятся все более инертными, содержание их — все более нелепым. При этом полностью отсутствует компонент борьбы (преодоления навязчивостей). Характерными для этих больных являются ригидность, консерватизм, нарастающая беспомощность и зависимость от участия и поддержки родственников (проживание с родителями, в семье братьев, сестер) и только в такой обстановке они адаптируются.

Пациенты с преобладанием явлений деперсонализации предъявляют жалобы на ощущения «собственной» измененности, исчезновение яркости окружающего, снижение интереса ко всему, в том числе к противоположному полу. Общение с женщинами не доставляет им никакого удовольствия. Они отказываются от сексуальных контактов не потому, что они неудачны, а потому что они не доставляют никакого удовольствия, даже неприятны. Состояние пациентов характеризуется как «соматопсихическая деперсонализация» на фоне хронической депрессии.

В клинической картине бедного симптомами шизотипического расстройства преобладают аффективные нарушения в виде тоскливой депрессии с ипохондрическими идеями и рудиментарными сенестопатиями. Со временем формируется стойкий астенический дефект с интеллектуальной и эмоциональной бедностью. На этом этапе обращение их вызвано не столько сексуальной проблемой, сколько тяжестью психического состояния, вынуждающего их принимать психотропную терапию.

Ведущей сексуальной патологией у пациентов с шизотипическим расстройством является расстройство сексуального влечения. Намного реже встречается расстройство эрекции и эякуляции. Психический компонент либидо, нередко основанный на далеких от реальности эротических фантазиях, быстро ослабевает и дезактуализируется. Свойственное этим больным аутистическое фантазирование, с течением времени становится все более абстрактным, оторванным от реальности. Возникшее при этом расстройство эрекции, эякуляции является результатом несоответствия эротических фантазий при мастурбации и ощущений при половом акте. И поэтому больные предпочитают мастурбировать, а не вступать в интимные отношения с реальными партнерами.

С целью выяснения роли сомато-биологического преморбида в формировании сексуальных дисфункций определяется половая конституция пациентов, для чего используется «Шкала векторного определения половой конституции мужчины». Среди пациентов с сексуальными дисфункциями, обусловленными психическими расстройствами непсихотического спектра преобладают лица со слабой и ослабленным вариантом средней половой конституцией, что свидетельствует о задержке психосексуального и соматосексуального развития, выступающего в качестве предрасполагающего фактора в возникновении сексуальных расстройств.

Для определения связи сексуальных дисфункций с факторами (предположительно), участвовавшими в их формировании нами использовался метод регрессионного (множественной регрессии) и корреляционного анализа (корреляция Спирмена). Анализ полученных данных позволил выявить некоторые общие закономерности и различия формирования сексуальных дисфункций, позволяющие разработать принципы построения дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий и тактику их применения. В формировании расстройства либидо у больных с психическими расстройствами непсихотического спектра установлена роль длительных и стойких аффективных нарушений с преобладанием астенической и депрессивной симптоматики легкой и средней степени выраженности и слабой половой конституции. Сила связи между расстройством либидо и анализируемыми факторами оказывается высокой (по нашим сведениям R=0,98-0,73; p<0,001), что указывает на то, что полученные модели достаточно адекватно описывают взаимосвязь признаков.

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о ключевой роли аффективных нарушений в формировании сексуальных дисфункций у больных с психическими расстройствами непсихотического спектра. Поэтому выбор психофармакотерапии и психотерапии как основных методов в системе лечебно-реабилитационных мероприятий является патогенетически обоснованным.

Лечебно-реабилитационные мероприятия больных с нарушениями полового влечения включают три этапа и носят комплексный характер. Терапевтическая тактика строится с учетом определяющей роли психической патологии и выявленных в ходе исследования факторов, участвующих в их формировании. В связи с этим на первом этапе терапии основной акцент делается на психофармакотерапию и психотерапию. Последовательность и объем этих мероприятий зависит от характера психической патологии. При выборе психотропных средств учитывается патогенез и клинические проявления психических расстройств. Для предупреждения отрицательного их действия на половую функцию препараты назначаются в малых и средних терапевтических дозах и по возможности выбираются те, которые не имеют или оказывают минимальное побочное действие на сексуальную активность. Так как, в возникновении сексуальных дисфункций у данных пациентов ведущую роль играют аффективные нарушения, препаратом выбора являются антидепрессанты, которые назначаются разными курсами (от 2-х недель до 3-х месяцев) в зависимости от психопатологической структуры психических расстройств. Пациентам с расстройством адаптации лечение начинают психотерапией, а при устойчивости психопатологической симптоматики коротким курсом назначаются антидепрессанты и транквилизаторы. Остальным больным психофармакотерапия проводится с самого начала лечения. Пациентам с пролонгированной депрессивной реакцией назначается один из антидепрессантов сбалансированного (тианептин 12,5-25 мг в сутки) или стимулирующего действия (моклобемид 150 мг в сутки), а пациентам с тревожно-депрессивной реакцией – один из антидепрессантов седативного действия (тразадон 50-150 мг в сутки, миансерин 15-30 мг сутки, пипофезин 25-100 мг в сутки) или транквилизаторов (алпразолам 0,5 –1 мг в сутки, гидроксизина гидрохлорид 75-100 мг в сутки).

Больным с диссоциативным расстройством ощущений, соматизированным, и ипохондрическим расстройством, специфическим расстройством личности и шизотипическим расстройством назначается один из следующих антидепрессантов в зависимости от ведущего аффекта: тианептин (12,5-25 мг в сутки), моклобемид (150 мг в сутки), тразадон (50-150 мг в сутки), миансерин (15-30 мг сутки), пипофезин (25-100 мг в сутки), мапротилин (30-75 мг в сутки), кломипрамин (25-75 мг в сутки), пирлиндол (25-75 мг в сутки) в сочетании одним из следующих нейролептиков: тиоридазин (50-100 мг в сутки), сульпирид (200-400 мг в сутки), амисульпирид (200-400 мг в сутки), трифлуоперазин (5-15 мг в сутки), алимемазин (25-40 мг в сутки), перициазин (30-50 мг в сутки). Нейролептики при невротических и соматоформных расстройствах назначаются в малых дозах, а при специфических расстройствах личности и шизотипическом расстройстве – средние дозы. При их выборе учитывается как их активизирующее действие, так и эффективность при патологических ощущениях. В некоторых случаях применяются и транквилизаторы (диазепам 1-2,5 мг в сутки, феназепам 0,125-0,25 мг в сутки).

Психотерапевтическая работа с больными начинается с момента первого посещения, продолжается на всех этапах лечебно-реабилитационных мероприятий и основывается на различных методах психотерапевтического воздействия (рациональной с элементами когнитивной и поведенческой терапии, релаксационной и суггестивной). На первом этапе пациента постепенно подводят к целесообразности приема психотропных средств как необходимого звена комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий. Факты неэффективного лечения ранее у врачей других специальностей применяются в системе психотерапевтических бесед для убеждения пациента в наличии психической патологии и необходимости его коррекции. Так как межличностные конфликты между супругами предшествуют во многих случаях развитию сексуальных дисфункций или развиваются вслед за возникшими сексуальными проблемами, то точкой приложения психотерапевтических мероприятий являются и семейно-сексуальные отношения. Половая функция человека адекватно реализуется в процессе тесного взаимодействия с другим человеком. Поэтому любые нарушения партнерских отношений могут негативно влиять на сексуальное функционирование индивида. Для решения проблем межличностного взаимодействия с партнером применяются приемы и техники семейной и супружеской психотерапии. Фокус применения данных психотехник направлен на улучшение взаимной адаптации супружеской пары. Для выполнения этой задачи определяются основные поведенческие паттерны, приводящие к усилению негативных тенденций во взаимоотношениях супругов. Помогают им выработать и закрепить на практике более продуктивные формы общения друг с другом; повысить уровень коммуникации партнеров, что способствует их переходу от конфронтации к сотрудничеству, а также росту взаимопонимания и доверия, открытости в выражении собственных чувств и желаний по отношению друг к другу. Осуществление параллельно с индивидуальной психотерапией, работы с парой создает очевидные предпосылки для более гармоничного сексуального взаимодействия партнёров.

 К концу первого этапа на фоне улучшения настроения, сна, повышения активности, редукции тревожной и сомато-вегетативной симптоматики, возобновляются и учащаются спонтанные эрекции. На этом фоне появляется интерес к сексуальным отношениям. Прослеживается тенденция к постепенной нивелировке патологических ощущений в области половых органов (утраты чувствительности, болевые ощущения), но они еще сохраняются. Улучшение настроения и повышение активности этими пациентами расценивается как положительный результат терапии. Хуже поддаются терапии больные со специфическим расстройством личности, шизотипическим и ипохондрическим расстройством, что объясняется природой их синдромологической структуры.

 На втором этапе терапии по мере редукции психопатологической симптоматики у больных с положительной динамикой как психопатологической, так и сексопатологической симптоматики, дозировки препаратов постепенно снижаются. При значительной редукции психопатологической симптоматики, в схему лечения добавляются средства, повышающие адаптивные возможности, для полной редукции астенической симптоматики и усиления сексуальной активности. С этой целью в течение 3-4 недель назначается один из монокомпонентных (10% настойка семян китайского лимонника по 20-25 капель 2-3 раза в день до еды; 10% спиртовой настойки женьшеня по 15-25 капель 2-3 раза в день до еды, либо в капсулах по 1 г экстракта корня женьшеня 1-2 раза в день; экстракт левзеи по 20-30 капель 2-3 раза в день после еды; 5% настойка заманихи по 30-40 капель 2-3 раза в день до еды; 5% настойка аралии 30-40 капель 2-3 раза в день; жидкий спиртовой экстракт пантокрина по 30-40 капель 2-3 раза в день до еды или таблетки по 0,15 г 1-2 раза в день; жидкий экстракт элеутерококка по 20-30 капель 2- 3 раза в день до еды; жидкий экстракт радиолы по 5-10 капель 2- 3 раза в день) или поликомпонентных адаптогенных средств (спеман по 257 мг 3 раза в день, спеман форте по 471-942 мг в сутки, тентекс форте по 329 мг 2-3 раза в день, цыгапан по 400 мг 2-3 раза в день, геримакс по 200 мг 2-3 раза в день) в сочетании с поликомпонентными витаминными препаратами (с содержанием витаминов А, Е, С, Р, группы В) и метаболическими средствами (энерион 400 мг в сутки, тестис-композитум по 2,2 мл 2-3 раза в неделю внутримышечно). При отсутствии тревожной симптоматики для активизации пациентов также назначается психостимулятор — сиднокарб (0,015 г в день). Препараты со стимулирующим, активизирующим и тонизирующим действием применяются в утреннее и дневное время.

 К концу второго этапа терапии, на фоне месячного курса приема стимулирующих и тонизирующих средств и продолжающегося психотропного лечения, пациенты с улучшением в психической и сексуальной сфере на первом этапе отмечают дальнейшее улучшение состояния, проявляющееся в значительной редукции патологических ощущений и повышении сексуального влечения. На этом фоне учащается и улучшается качество как спонтанных, так и адекватных эрекций.

 Третий этап лечебно-реабилитационных мероприятий направлен на сексуальную реадаптацию пар. С этой целью применяются методы рациональной терапии, включающие секстерапевтические рекомендации с учетом индивидуальных особенностей данной пары. Для успешного возобновления сексуальных контактов этими больными нами было предложено прием антидепрессантов в сочетании с ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа — силденафилом цитрат в дозе 12,5 мг однократно ежедневно в течение 30 дней (патент на изобретение № 2345760 от 10.02.2009 «Способ лечения расстройства полового влечения у мужчин», автор Ягубов М.И.). Указанный метод способствует параллельно с улучшением эмоционального состояния пациентов восстановить эректильную функцию, что придает им уверенность и дает возможность успешно проводить половые акты. По нашим данным применение данного способа 70% больным с расстройством полового влечения позволил возобновить половую жизнь.

 Анализ динамики клинической картины расстройств сексуального влечения показывает, что, в первую очередь, редуцируется аффективная симптоматика. Уже на этом фоне появляется интерес к сексуальной активности с учащением спонтанных эрекций. Сексуальная предприимчивость повышается на втором этапе терапии и сопровождается дальнейшим улучшением психического состояния с нивелированием выраженности патологических ощущений. На начальных этапах психофармакотерапии у части больных может наблюдаться некоторое усугубление сексологической симптоматики в виде урежения и ухудшения эрекции и затруднения семяизвержения с последующим улучшением, начиная со 2-3 недели лечения. После первой и второй недели терапии больные отмечают улучшение сна, повышение настроения, активности и успокоение. Пациенты начинают оптимистичнее оценивать возможность начала или возобновления половой жизни. На последующих этапах психофармакотерапии и терапии активирующей сексуальную активность в сочетании с психотерапией, наряду с улучшением психического состояния, улучшаются и показатели сексуальной активности. Возобновляются спонтанные эрекции, они возникают чаще и сильнее, даже у тех больных, у которых отмечается их исчезновение в начале психофармакотерапии. Порой улучшение спонтанных эрекций сопровождается появлением ранее присущего либидозного сопровождения. За улучшением спонтанных эрекций следуют положительные изменения и в качестве адекватных эрекций.

 Улучшение наблюдается и со стороны эякуляторной функции. На фоне проводимой антидепрессивной терапии различная степень ускорения семяизвержения сменяется его замедлением, а состояние ретардации и анэякуляции улучшается проведением активирующей терапии. Повышается яркость фрикционных и оргастических ощущений.

 Таким образом, анализ клинико-психопатологических особенностей расстройств полового влечения позволил установить ключевую роль аффективных нарушений в их формировании и предложить комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, способствующих повышению эффективности терапии данных состояний.

 В заключении важно отметить, что по нашему мнению оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий требует дальнейшего изучения как психопатологических особенностей состояния пациентов, нередко характеризующегося сложной и неотчетливой клинической картиной, так и критериев дифференцированной терапии.

Литература

1. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия.- М.: Медицина, 1994.- т.1, 671с.
2. Сербский В.П. Руководство к изучению душевных болезней.- М., 1906.- 575с.
3. Султанов А.Г. Сексуальные нарушения, как инициальный этап простой формы шизофрении.- В кн.: Вопросы невропатологии и психиатрии: Ученые записки Азербайджанского медицинского института. Баку, 1978, с.140-144.
4. Ягубов М.И. Клинико-динамические особенности и комплексная патогенетическая терапия сексуальных дисфункций у мужчин с психическими расстройствами непсихотического уровня. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук.- Москва, 2006.- 500с..
5. Abdallah R.T., Simon J.A. Testosterone therapy in women: its role in the management of hypoactive sexual desire disorder.- International Journal of Impotence Research (2007) 19, 458-463.
6. Balon, Richard (2007). «Toward an Improved Nosology of Sexual Dysfunction in DSM-V». Psychiatric Times 24 (9).
7. Basson, Rosemary (2007). «Sexual Desire/Arousal Disorders in Women». In Leiblum, Sandra. Principles and Practice of Sex Therapy (4th ed.). New York: The Guilford Press.
8. Clayton AH (July 2010). «The pathophysiology of hypoactive sexual desire disorder in women». Int J Gynaecol Obstet 110 (1): 7–11.
9. Diagnostic and statistical manual of mental disorders – DSM-IV – TM, Forth edition, American Psychiatric Association, Washington, D. C., 1994.-886p.
10. Griesenger W. Душевные болезни; 2-е изд. / Пер. с нем.- СПБ., 1875.-546с.
11. Hammond W A 1887 Sexual impotence in the male and female. Davis, Detroit.
12. (ICD-10) МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии: Пер. с англ.- СПб.: «Адис», 1994.- 208с.
13. Irvine, Janice (2005). Disorders of desire . Philadelphia: Temple University Press. p. 265.
14. Janssen, E., Bancroft J. (2006). «The dual control model: The role of sexual inhibition & excitation in sexual arousal and behavior». In Janssen, E.. The Psychophysiology of Sex. Bloomington IN: Indiana University Press.
15. Kaplan H S 1979 Disorders of sexual desire. Brunner/Mazel, New York.
16. Laumann E.O., Paik A, Rosen R.C. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999; 281: 537-544.
17. Masters W.H., Johnson V. 1970 Human sexual inadequacy. Churchill, London.