№5 Криминальное половое поведение

СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРЕСТУПНИКИ: РАЗЛИЧНЫЕ ПОДГРУППЫ И ПОДХОДЫ К ПРИНУДИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

РААС Б.К.М. — доктор медицинских наук, в прошлом профессор судебной психиатрии Свободного университета Амстердама и Гронингенского университета, ныне супервайзер судебно-психиатрических экспертиз в Центре Питера Баана и член национального апелляционного суда по делам о принудительном лечении

Введение

Главной и неизбежной точкой конфронтации специалистов в области судебной психиатрии и психологии, с одной стороны, и политиков и общественного мнения, с другой, является то, что политики и общество склонны рассматривать лиц, совершивших преступления сексуального характера как единую и неделимую группу, от которой общество должно быть защищено, и предпочтительнее защищено мерой пожизненного заключения.

Каждодневная задача судебных психиатров и психологов, имеющих дело с такими делами, – дать точную, надежную и отражающую нюансы информацию о возможностях и ограничениях диагностических и лечебных процедур, а также рисках совершения повторного преступления.

В данной статье мы рассмотрим теоретические и клинические изменения в области судебно-психиатрических поведенческих и медицинских подходов к преступлениям сексуального характера и самим сексуальным преступникам, произошедшие в последние десятилетия. Учитывая незначительное количество женщин, совершивших преступления сексуального характера, мы сосредоточим внимание на преступниках-мужчинах.

Общие замечания

Исследования полового поведения человека демонстрируют отсутствие всеобщего консенсуса относительно того, какое половое поведение следует считать нормальным, а какое абнормальным (т.е. ненормальным). Половое поведение в значительной степени определяется культурными, этническими, географическими факторами, а также особенностями исторического развития. Те же факторы влияют на моральные и правовые воззрения на то, какое половое поведение считается нормальным, а какое – нет. Эти представления могут быть разными в разных культурах и обществах, так было в прошлом и таковым остается сейчас. Разные воззрения на половое поведение могут существовать и в рамках одного общества, например, в разных религиозных и этнических группах.

Во многих странах сексуальные действия (любые) между двумя взрослыми и при их согласии не считаются наказуемыми. Но если человек, используя психологическое или физическое давление, принуждает другого человека к сексуальной активности против его/ее воли, то он может быть подвергнут уголовному преследованию. Здесь существуют значительные расхождения, обусловленные местной культурой и/или религией. То же самое наблюдается в отношении сексуальных отношений между лицами одного пола. Еще не так давно гомосексуальность во многих странах считалась сексуальной перверсией или классифицировалась как парафилия. И даже в обществах, где гомосексуальная активность уже ненаказуема, есть множество групп, которые считают это грехом. Подобные проблемы особенно заметны в странах с большим количеством мигрантов из разных культур.

Для судебных экспертов в области поведения вышеизложенное имеет практическое следствие: они при проведении досудебной судебно-психиатрической экспертизы должны принимать во внимание соответствующие культурно-этнические или религиозные аспекты.

Теоретические и правовые аспекты

Разработка теории, объясняющей криминальное половое поведение на основании эмпирических данных, дело далеко не легкое. Такое поведение – явление очень сложное, и в нем задействовано множество разнообразных взаимодействующих факторов. В прошлом попытки создания теории сексуальных преступлений предпринимали Marshal & Barbaree (1990) с их теорией биопсихосоциального научения (biopsychosocial learning) и Malmuth (2003) с его «сочетанной моделью» (confluence model). Лучше разобраться в разнообразии сексуальных преступников с учетом возможностей лечения позволяет модель Prentky & Knight (1991), основанная на различных типах мотивации у лиц, совершающих изнасилования. Эта модель может также использоваться как форма профилирования преступника.

Prentky & Knight выделяют четыре группы насильников на основе их мотивации:

(1)               Насильники-оппортунисты: они используют «предоставившуюся» возможность, например, грабитель обыскивает приглянувшийся ему дом, и там натыкается на женщину. Здесь возможно подразделение на лиц с высоким и низким уровнями социальной компетентности.

(2)               «Злые» насильники: в этой группе первичной мотивацией является генерализованный гнев (злость) по отношению ко всему миру, и тогда случайно могут пострадать женщины. Деликты обычно импульсивны и сопровождаются тяжелым физическим насилием.

(3)               Насильники с сексуальной мотивацией: они планируют свои преступления заранее и в целом сексуально озабочены. Среди них можно выделить насильников-садистов и насильников-несадистов, и в каждой из этих групп будут также лица с высоким и низким уровнями социальной компетентности.

(4)               Насильники-мстители: их гнев и насилие направлены именно против женщин, и они испытывают потребность унижать своих жертв.

Конечно, в клинической практике эти группы смешиваются, и разграничения будут не столь четкими, как предлагается в изложенной схеме. Кроме того, данная схема не представляет собой всестороннюю теорию сексуальных преступников. Те же авторы описали также сравнительную модель сексуальных злоупотреблений в отношении детей.

Из этих моделей проглядывает огромное разнообразие лиц, совершающих преступления сексуального характера. Отсюда понятно, почему широкая публика и политики для удобства объединяют всех этих разных людей в одну общую группу. Вместе с тем, возможным следствием данной модели стала разработка в судебной психиатрии стратегий диагностики и терапии, основанных на когнитивной психологии и исследованиях в области эндокринологии.

При этом следует заметить, что описанные ниже методы не являются терапией первого выбора для (сексуальных) преступников в психозе. В некоторых случаях эти методы могут применяться после редукции психотических симптомов. То есть описанные стратегии в основном применяются к сексуальным преступникам с личностным расстройством или (легкой) умственной отсталостью.

Как известно, судебные эксперты в области сексуального поведения обычно используются в двух областях судебной психиатрии: в судебно-психиатрической экспертизе, когда суд или прокуратура запрашивают совет специалистов, и в лечении этой категории преступников. И в первом, и во втором случае особое значение придается риску рецидива.

При этом судебно-психиатрическая экспертиза связана с решением юридического вопроса о вменяемости (в т.ч. ограниченной) или невменяемости. Лечение (в т.ч. принудительное) по решению суда осуществляется с целью защиты общества от тяжелого рецидивизма.

И хотя упомянутые задачи уже трудны сами по себе, их выполнение дополнительно осложняется отсутствием у сексуальных преступников мотивации к изменению поведения. Кроме того, они могут отрицать совершение ими преступления, часто преуменьшают собственную роль или обвиняют пострадавших. Все это создает серьезные препятствия для экспертов в области поведения. Так, если сексуальный преступник отрицает совершение им соответствующего деяния, то невозможно понять, какова роль диагностированного у него психиатрического расстройства в совершении им преступления. Или другой пример: обвинению может оказаться трудно принять решение о том, что делать дальше в случае, например, поступления жалобы на изнасилование от взрослого лица, у которого в прошлом были личные близкие отношения с обвиняемым (экс)партнером. Его или ее мотивация может исходить из гнева или чувства мести. В подобных ситуациях трудно найти доказательства, потому что это может голым утверждением одной стороны против голого утверждения другой стороны. Многие такие дела разваливаются в суде.

Другой проблемой для судебно-психиатрической экспертизы и лечения сексуальных преступников является влияние психоактивных веществ (алкоголя и/или наркотиков) в момент совершения преступления. Что это в данном случае: случай наркозависимости, разовое употребление психоактивного вещества с целью ослабления контроля (стимулирования импульсивности) или умышленное использование т.н. «наркотиков для изнасилования»? Присутствует ли у подэкспертного, в связи с воздействием психоактивных веществ, общая или частичная амнезия относительно его криминального поведения? Все это осложняет судебно-психиатрическую оценку, цель которой дать рекомендации суду в части вменяемости обвиняемого. Если же говорить с точки зрения лечения, то сначала немедленно встанет вопрос о том, что делать: не следует ли в первую очередь заняться лечением зависимости от психоактивных веществ, а потом уже пытаться влиять на абнормальное сексуальное поведение, особенно если зависимость может рассматриваться как важный фактор риска рецидива в будущем?

К сожалению, в литературе не так много внимания уделяется теме криминальной «карьеры» сексуальных преступников. Как показывает личный опыт, в некоторых случаях абнормальное сексуальное поведение начинается с довольно невинных действий типа вуайеризма и эксгибиционизма по отношению к взрослым, а также к детям (т.н. бесконтактные преступления). Опыт многих экспертов в области девиантного сексуального поведения говорит о том, что незначительные правонарушения могут быть предвестниками более серьезных отклонений в сексуальном поведении в будущем. Но является ли это достаточной причиной, чтобы влиять на это поведение с целью предотвратить будущие агрессивные «контактные» преступления сексуального характера?

Изменения в области судебно-психиатрической экспертизы и лечении сексуальных преступников

Из вышеописанного ясно, что не существует никакой особой процедуры для судебно-психиатрической экспертизы сексуальных преступников или их лечения. Кроме того, нередко под вопросом оказывается мотивация у такого преступника сотрудничать с экспертизой или лечением. Некоторые из них сожалеют о своем импульсивном половом поведении (и злоупотреблении наркотиками), некоторые считают свое поведение нормальным (взрослые педофилы, которые утверждают, что ребенок дал согласие на сексуальные действия в отношении него и эти действия не причиняли ребенку вреда), некоторые соглашаются на лечение, чтобы избежать сурового наказания (т.н. «псевдомотивация» или «псевдоадаптация»).

Вместе с тем, имеет смысл обратиться к новым направлениям в лечении судебно-психиатрических пациентов, развившимся с начала 90-х годов прошлого века.

В их числе:

• анализ преступления (деликт-анализ) в сочетании с методом деликт-сценария
• разработка и применение инструментов оценки рисков
• когнитивная психотерапия
• фармакологические интервенции

(первые два могут применяться и в судебно-психиатрической экспертизе).

 Деликт-анализ и деликт-сценарий

Если сексуальный преступник проявляет готовность к сотрудничеству, то психиатр или психолог, подготовленный в области психотерапии и в области выяснения психосексуального анамнеза, проводит инвентаризацию психосексуального развития пациента (принимая во внимание в т.ч. физические аспекты). Определенная часть сексуальных преступников в детстве подвергались жестокому обращению и сексуальным злоупотреблениям со стороны взрослых (жертва превращается в преступника) или же были свидетелями разнообразных нарушений норм сексуального поведения в семье. Следствиями подобного жестокого обращения или сексуальных злоупотреблений могут быть травмирующие переживания или искаженные представления о сексуальности и сексуальном поведении. Деликт-анализ покажет, какие факторы могли оказать влияние на половое поведение и совершение преступления сексуального характера во взрослом возрасте. Эти факторы могут стать точками приложения усилий в последующем психотерапевтическом лечении.

В процедуре деликт-сценария психиатр или психолог вместе с преступником проходят шаг за шагом каждую деталь их поведения или мышления, предшествующих совершению преступления. Это может быть важно для разграничения импульсивного сексуального поведения и заранее спланированного сексуального преступления, как, например, «обхаживание» («груминг») у педофилов или планирование изнасилований у насильников-садистов. В случае содействия преступника метод деликт-сценария позволяет им обнаружить у себя определенные изменения в поведении и/или мышлении (например, стресс или злоупотребление алкоголем), предшествующие совершению преступления, и психотерапевт может предложить им варианты изменения их обычного паттерна, который в прошлом привел к совершению преступления.

Довольно новым направлением в программах терапии является презентация деликта. Преступника просят точно описать сотрудникам заведения (а иногда даже его родственникам), как он пришел к совершению преступления (преступлений). Эта процедура открытия себя внешнему миру может оказаться очень конфронтационной для преступника. Он должен признаться самому себе и другим, почему и как он пришел к совершению преступления. При этом его близкие могут понимать его лучше, и даже помочь ему увидеть изменения в его поведении, которые могут привести к рецидиву.

Еще одним элементом терапевтической программы может быть прохождение вместе с преступником его уголовного дела, особенно части с показаниями пострадавших. Это может усилить у преступника чувство эмпатии (сопереживания).

 Применение инструментов оценки рисков

Как с судебной, так и с лечебной точки зрения важно установить риск рецидива, т.е. совершения повторного преступления, с целью как защитить общество, так и получить информацию о результативности лечения. В прошлом суждение о риске рецидива основывалось на клиническом опыте судебно-психиатрического эксперта. Вместе с тем, было показано, что такой способ вынесения суждений довольно субъективен и сопряжен с опасностью «туннельного видения», т.е. недостаточно надежен. Этот способ оценки рисков носит название неструктурированной оценки рисков.

В конце 80-х – начале 90-х годов прошлого века крупные программы научных исследований в Канаде и Соединенных Штатах выявили различия между разными группами факторов риска, которые могут быть использованы в качестве своеобразной анкеты и по данным такой анкеты клиницист может сформировать свое суждение о вероятности рецидива. Впоследствии эти факторы были сведены в инструменты оценки рисков. В общем, эти группы факторов риска можно описать следующим образом: факторы риска, связанные с прошлым преступника (криминальная карьера: возраст совершения первого преступления, количество совершенных преступлений, количество судимостей), которые независимы от влияния терапии; динамические факторы риска (т.е. приверженность к лечению); и факторы управления рисками (меры, обеспечивающие в будущем контроль рисков рецидива, например, прием под надзором препаратов, снижающих половое влечение). Использование этих инструментов называется структурированной оценкой рисков. Объективность и надежность процедуры можно повысить, если оценку одного и того же преступника проводят несколько экспертов. Вместе с тем, достижение стопроцентной уверенности невозможно: все эти инструменты разрабатывались на основе статистических данных, полученных при анализе больших групп лиц, совершивших преступления с применением насилия или преступления сексуального характера, тогда как в клинической практике специалист имеет дело с конкретным человеком. Так что данный метод не исключает рисков ложного позитивного или ложного негативного результатов. Но, с другой стороны, как показывают исследования, структурированная оценка рисков надежнее неструктурированной оценки. Особо следует отметить, что для использования инструментов оценки рисков требуется специальная подготовка.

Когнитивная психотерапия

В лечении сексуальных преступников могут быть показания к применению когнитивных психотерапевтических интервенций. Как уже было сказано, может оказаться полезным воздействовать на образ мыслей преступника на основе деликт-сценария. Некоторым преступникам, особенно лицам с умственной отсталостью (в т.ч. легкой), необходимо многократно повторять правильную информацию о сексуальных аспектах жизни человека и интимных отношениях. Также хорошо известны когнитивные искажения относительно сексуальности, обусловленные этнокультурными и/или религиозными различиями. Мальчики из семей со строгим мусульманским воспитанием могут счесть поведение и манеру одеваться девушек западных стран как приглашение к сексу, или даже принять их за проституток. Возможно также использование интервенций, направленных на установление контроля над импульсивным поведением.

Фармакологические интервенции

Из вышеизложенного ясно, что фармакотерапия – далеко не единственный терапевтический подход в лечении сексуальных преступников. И это не та форма терапии, к которой следует прибегать в самом начале лечения. Лечение всегда следует начинать с тщательной диагностики.

Долгое время в системе лечения сексуальных преступников учитывалась возможность применения хирургической кастрации. Согласие преступника пойти на такую необратимую процедуру было в большей степени обусловлено его стремлением вернуться в общество, чем его желанием больше не совершать подобных преступлений. Кроме того, половое поведение определяется не только функцией яичек. У некоторых преступников, если они в достаточной степени открываются эксперту, одна из главных характеристик – обсессивная загруженность мыслями сексуального содержания и/или аддикция к порнографических сайтам в интернете. Как показывает клинический опыт, в подавлении таких обсессий могут помочь антидепрессанты СИОЗС, а также общее подавление процессов, вовлеченных в сексуальную активность.

При импульсивном половом поведении, а также для некоторого угнетения половой функции может оказаться полезной низкая доза антипсихотика (например, рисперидон повышает уровень пролактина в крови, что в свою очередь снижает половую активность).

Сейчас большое внимание уделяется т.н. андроген-депривационной терапии, которая приводит к снижению уровня мужского полового гормона тестостерона. Понижение уровня тестостерона снижает чувствительность к сексуальным стимулам, а также реакцию на эти стимулы. Вместе с тем есть такие сексуальные преступники, у которых при низких уровнях тестостерона чувствительность к сексуальным стимулам до некоторой степени сохраняется. Такие лица должны избегать ситуаций «высокого риска».

Существует два разных механизма достижения андрогеновой депривации. Препарат ципротерон (ацетат) блокирует тестостероновые рецепторы. Выраженность эффекта зависит от дозы ципротерона. Но, с другой стороны, ципротерон также воздействует на центральную нервную систему и регулирование выработки тестостерона яичками. Этот препарат можно использовать в таблетках и внутримышечно в форме депо. До начала и во время его использования следует измерять уровни тестостерона в крови, чтобы выяснить эффект препарата.

Снижение уровня тестостерона у мужчин приводит также к снижению уровня эстрогенов. Большинство побочных эффектов ципротерона являются следствием понижения уровня эстрогенов (сопоставимо с жалобами женщин в климаксе): это изменения настроения (депрессия), приступы жара (похожие на «приливы» у женщин) и остеопороз. Далее следует уменьшение мышечной массы, увеличение массы тела и гинекомастия. Все это – проявления прогестативного эффекта ципротерона.

На тяжесть упомянутых побочных эффектов можно отчасти влиять через уменьшение дозы препарата. Если гинекомастия становится заметной со стороны и болезненной, то иногда требуется хирургическое вмешательство.

При недостаточной эффективности ципротерона можно сделать выбор в пользу трипторелина или леупролида – оба из группы т.н. антагонистов ЛГРГ (лютеинизирующего гормона – «рилизинг» гормона). Эти препараты вводятся внутримышечно раз в месяц или раз в три месяца. Они полностью блокируют эндокринологическое управление яичками со стороны головного мозга. Тяжелым побочным эффектом данной терапии является остеопороз. Протокол терапии должен включать в себя назначение таблеток кальция, витамина D и бифосфонатов. Кроме того, необходимо регулярно проверять плотность костей. Тяжелый остеопороз (появление спонтанных переломов) может потребовать решения о прекращении использования данных препаратов.

Вместо заключения

Если в общей психиатрии диагностические и терапевтические процедуры ориентированы на расстройство, то в судебной психиатрии они должны быть ориентированы на выяснение возможного влияния психиатрического расстройства на криминальное поведение индивида с целью оценки его вменяемости и для предотвращения рецидивов.

Учитывая большое разнообразие проявлений сексуальных деликтов и многообразие возможных сочетаний с психиатрическими расстройствами, в каждом случае требуется строго индивидуализированный подход.

 Литература

1. Marshall W.L. & Barbaree H.E. (1990). An integrated theory of the etiology of sexual offending / W.L. Marshall, D.R. Laws & H.E. Barbaree (eds.) // Handbook of Sexual Assault: Issues, Theories, and Treatment of the Offender (P. 257 – 275). – N. Y.: Plenum Press.
2. Malamuth N.M. (2003). Criminal and noncriminal sexual aggressors: Integrating psychopathy in a hierarchical mediational confluence model / R.A. Prentsky, E.S. Janus & M.C. Seto (eds.) // Sexually Coersive Behavior: Understanding and Management (P. 33 – 58). – N. Y.: Annals of the New York Academy of Sciences.
3. Prenkty R.A. & Knight R.A. (1991). Identifying criminal dimensions for discriminating among rapists // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1991. № 59. P. 643 – 661.
4. Prenkty R.A. & Knight R.A. (1993). Age of onset of sexual assault: Criminal and life history correlates / G.C.N. Hall, R. Hirscham, J.R. Graham & M.S. Zaragoza (eds.) // Sexual Aggression: Issues in Etiology, Assessment, and Treatment (P. 43 – 62). – Washington: DC Taylor & Francis.

Перевод Елены Можаевой