№8 НАЕДИНЕ С БОЛЬНЫМ

ПРОКОПЕНКО Юрий Петрович – к.м.н., ст. научный сотрудник отдела сексопатологии филиала «Федеральный центр медицинских исследований психиатрии и наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

   Общение врача и пациента нередко становится серьезным испытанием для обеих сторон.  Непонимание жалоб врачом, непонимание вопросов или рекомендаций пациентом снижают качество лечения. При этом доступность общения затрудняются при наличии у пациента определенных психических состояний или заболеваний, объяснений на неродном языке, использование терминологии, имеющей ограниченное распространение в связи с местом проживания, воспитанием, средой обитания и т.д.

  Понимание смысла понятий, вкладываемых больным в жалобы и не менее четкое понимание больным сказанного врачом, становится гарантией объективного определения одних и тех же дефиниций, несмотря на то, что большинство пациентов используют бытовую лексику или неверно истолкованные специфические термины, а врачи – медицинскую.

     Особенно это касается сексологического контингента, у которого смущение, неумение выразить тонкие различия между близкими понятиями или действиями, отсутствие понимания основных сексологических явлений может стать препятствием к получению объективной информации обеими сторонами и, как следствие, привести к снижению эффективности медико-психологического воздействия.

       Язык, на котором больной декларирует свои жалобы, обычно представляет собой конгломерат основных медицинских понятий, житейских слов и выражений, детского языка, различных жаргонов, собственных неологизмов и новояза. При этом доля участия каждого из компонентов может значительно варьировать у людей примерно одинакового интеллектуального уровня.

       Более выраженные различия могут быть отмечены в словарях мужчин и женщин: если мужчины стремятся к использованию более точных (с их точки зрения) механических аналогий, то женщинам присуще использование языка намеков, непрямых аналогий, цветастых выражений, замещающих  биологическую природу происходящего психологическими рассуждениями.

       Сложность понимания состояния пациента может быть связана с попытками предъявить не жалобы, а их интерпретацию в виде диагноза, поставленного другими специалистами или самодиагностики, а также использования сравнений вместо описаний.

       В связи с указанными особенностями врач-сексолог должен не только владеть медицинской терминологией, но и понимать бытовые и жаргонные термины,  чтобы представлять, что именно пациент может иметь в виду, для последующего уточнения.

       Между тем, естественные различия в словарях врача и пациента нередко затрудняют сбор анамнеза, а в ряде случаев могут способствовать неверной интерпретации полученной информации.

       Врач использует медицинский язык – точный, подробный, вкладывающий строго определенное значение в каждый термин. Попытки пациента изъясняться на этом же языке, как правило, встречаются врачом негативно: использование диагностической единицы вместо жалоб не дает уверенности в том, что пациент реально оценивает свое состояние или ситуацию, поскольку уровень профессиональной подготовки к него, как правило, минимальный. Поэтому врачи более позитивно расценивают употребление пациентом бытового, детского или любого другого языка, а в ряде случаев настаивают на исключении из рассказа профессиональной терминологии.

       Таким образом, врач и пациент оказываются в примерно равном положении: оба могут интерпретировать одни и те же слова в произвольном понятии, если нет договоренности об их значении.

       Клиническое мышление, стремление перейти с симптоматического уровня жалоб пациента на нозологический уровень заставляет сексолога углубляться в тонкости анамнестических данных пациента и договариваться о едином значении отдельных терминов и выражений.

       В то же время, вполне возможна ситуация, когда одно и то же слово обеим сторонам кажется интуитивно понятным – но при этом выражает разный смысл. В таком случае возможно ложное понимание значения, что создает риск ошибки при постановке диагноза, или при понимании смысла назначений врача.

      Существует множество медицинских, психологических, социологических и других словарей, содержащих сексологическую лексику [3, 4, 9 и др.]. Кроме того, существуют словари, содержащие обсценную лексику и матерную речь, которые также используют пациенты для выражения сексуальных жалоб [11, 1, 2, 6, 10].

       В этой области есть весьма экзотические случаи: в 2001-2005 гг. А. Плуцер-Сарно издал два первых тома 12-томного словаря русского мата под названиями «Лексические и фразеологические значения слова „хуй“» [7]и «Лексические и фразеологические значения слова «пизда» [8].

       Медицинские словари, из которых пациенты могут почерпнуть определенные обьективные термины, рассматривают, в основном, достаточно абстрактные понятия – например, «сексуальное возбуждение», копулятивный цикл» и др, что не позволяет пользоваться этими знаниями для описания сиюминутных жалоб и понимания тонких различий в рекомендациях врача.

       В то же время, словари различных жаргонов, как правило, толкуют дефиниции через эмоциональное значение, либо через использование в узком кругу, либо в иносказательном смысле, что совершенно недостаточно для определения объективного значения понятий.

       Кроме того, для создания целостной картины психологического отношения пациента к сексуальности вообще и к насущной проблеме, в частности, необходимо также понимать эмоциональный контекст объяснений пациента. Например, обозначение женщины, профессионально занимающаяся сексом в целях заработка: презрительно (шлюха); культурный и бытовой язык (проститутка); бюрократически (женщина, часто меняющая половых партнеров); фамильярно (женщина легкого поведения); вульгарно-презрительное (потаскуха); разговорное, обесценивающее (девка, пчелка, наложница, содержанка, шлюха); эвфемизм (жрица любви); современное (работница секс-индустрии); резкое, грубое (подстилка, сушилка) и т.д. [5].

      Подобные особенности могут создавать объективные и субъективные сложности в общении врача и пациента. Поэтому врачу необходимо заранее планировать анализ высказываний пациента, какими бы интуитивно понятными они ни казались.

       Например, фраза мужчины «При этом я испытываю возбуждение…» требует уточнения, что именно мужчина пытается донести до врача:

       А. Наличие эмоциональной (аффективной) реакции и желания иметь близость в какой-то форме (но без особых телесных реакций);

       Б. Наличие экстрагенитальных телесных реакций – ощущения тепла внизу живота, реакций сосков, покраснение кожи;

       В. Наличие генитальных реакций в виде эрекции или хотя бы воллюста, набухания яичек, выделений из уретры, эякуляции.

       Кроме того, пациенты могут мельком неспецифически обозначить, что означает для них само понятие желания, в чем выражается, как часто появляется, как проявляется в действиях, как подавляется. Стандартные вопросы врача на эту тему нередко встречают непонимание, поскольку слишком стандартизованы и выражают общие понятия.

       Разъяснив пациенту, что именно означают те или иные понятия, врач может вместе с ним проследить динамику стадии полового возбуждения во времени и по мере развертывания сексуального эпизода: например, наличие эмоционального настроя (п. А) во время общего контакта в присутствии посторонних; присоединение телесных экстрагенитальных и невыраженных генитальных реакций (п. Б) при создании условий, в которых возможна близость; появление эрекции в результате фантазий, или ласк партнёрши, или при уверенности в осуществлении сексуального контакта. При нарушении I фазы копулятивного цикла динамика будет иная, что позволит предположить наличие провоцирующих моментов, приводящих к сексуальному расстройству в дебюте близости.

       Жалобы пациента. Наиболее частые жалобы у мужчин касаются ускоренного семяизвержения и\или ослабления эрекции. При этом эрекция нередко называется стояком, торчком, могут  быть использованы как существительные, так и глаголы. В то же время для невротизированных пациентов упоминание об эрекции могут быть некомфортными, что заставляет их избегать любых упоминаний и уточнений состояния пениса, в связи с чем описание близости начинается как бы с середины, создавая впечатление полного отсутствия I стадии возбуждения.

       Релизеры – стимулы, вызывающие половое возбуждение: женщина, как таковая; ее действия, ее вид, ее активность, ее выделения, ее возбуждение; собственные фантазии; и др. Пояснения на эту тему, как правило, требуют помощи со стороны врача и понимания им высказываний пациента. Часть мужчин не понимают собственные стимулы и реакции, часть скрывает информацию, расценивая ее как постыдную или ненормальную, часть затрудняется в понятийной передаче. Терминология колеблется от романтической и натужно-романтической (как следствие собственного опыта общения с женщинами) до физиологической и механистической. Часть мужчин расценивают необходимость участия женщины в процессе возбуждения как некую постыдную подробность, что выражается в соответствующих эмоциональных оттенках или в умолчании о факторах, способствующих возбуждению.

       Отдельные затруднения могут возникать при описании поведения женщины, ее вида, активности, ее физиологических и психологических особенностях в процессе развертывания копулятивного цикла. Любой фактор может трактоваться как позитивный или как угрожающий, что выражается в подборе слов и эмоциональных оттенков.

        Анти-релизеры – факторы, негативно влияющие на половое возбуждение мужчины на протяжении всей близости: поведение женщины, ее вид, ее активность\пассивность,  собственные страхи, некомфортность обстановки, некомфортность ситуации, как таковой и др. В высказываниях мужчины могут содержаться страх, злость, пренебрежение, отчаяние и другие отрицательные эмоции. В то же время от врача требуется активная позиция для выяснения этих негативных факторов, даже несмотря на часто использование пациентом матерных слов и обсцентных выражений, которые проявляют эмоциональное отношение мужчины к существующей проблеме.

        Пенис. Могут быть использованы любые существительные, как-то связанные с твердостью, длиной, вертикальным положением (а при слабой эрекции – с горизонтальным). Нередко пенис персонифицируют, называя малыш, малый, дружок и т.д., что может привести к представлению о наличии группового полового сношения («я был возбужден, а младшенький не захотел»). Это связано с желанием дистанцироваться от проблемы, назначить ответственным за эрекцию и за неудачу в сексе пенис, который как бы не принадлежит мужчине, действует против него и вопреки его желаниям, обладая собственной, причем, злой, волей.

        Отдельно мужчина может упоминать о состоянии мошонки: ее набухании, тепле в яичках, подтягивании мошонки кверху, появлении пульса в промежности. В зависимости от ситуации и от личного понимания физиологии данных процессов, мужчина может употреблять слова как позитивного, так и негативного регистра, а также не придавать значения этим изменениям.

       Эрекция. Пациенты, как правило, способны передать различия в выраженности эрекции, не смешивая воллюст и полноценную эрекцию. В то же время, выражения типа «член стоял на 60 процентов» является субьективным и требует от врача определенного упорства для получения более обьективных показателей явления. Выражения «как торчок», « ствол», «размазня», «пипилек» и др. как правило, проявляют субьективную оценку происходящего и, при наличии разных определений для одной ситуации (например, состояние эрекции перед имиссией) может потребовать создания некой «шкалы измерений», чтобы понимать, когда речь идет о большей или меньшей эрекции в разных эпизодах.

        Упругость эрекции, длительность эрекции в различных условиях может выражаться одними и теми же словами или разными, несущими оттенок отношения к данной ситуации: при мастурбации, при ласках со стороны женщины, при фрикциях, при бытовых ситуациях и др. Это создает необходимость дополнительной оценки ситуации врачом, поиска невротизирующих моментов, особенностей личности и др.

       Половой акт. И мужчины, и женщины могут использовать любой активный глагол, в том числе, и несуществующие в русском языке, типа «влындрить», «впендюрить», «вдолбать»,  а также существительные типа «действие», «работа», «отдых», «наслаждение» и производные от них глаголы. Возможны определения собственного изобретения, происхождение которых может быть неопределенным, например, «лимпампация». Кроме того, женщины могут избегать упоминаний о половом акте, как таковом, что создает впечатление петтинга без коитуса. Понятие коитуса может заменяться понятиями позы при сношении или названием заместительной формы половой активности: «мы поласкались, потом минет, потом наездница, а трахать ее я так и не стал». Выражения типа «отхарил», «раздолбал», «тюкнул» могут нести негативный оттенок, что может послужить определенным диагностическим признаком.

       Активность мужчины как часть общения и взаимопонимания с партнершей иногда преувеличивается, иногда рассматривается как имеющая отношения к основной жалобе, а потому не самостоятельно не раскрывается.  Между тем, для врача важно, является ли эта активность собственной или инициированной женщиной, является приятной и возбуждающей частью любовной игры и сношения или становится поводом для сексуального нарушения. Эмоциональные оттенки высказываний мужчины могут стать отправной точкой для проведения рациональной психотерапии или супружеской секс-терапии. Для многих мужчин собственная активность и является исчерпывающим содержанием понятия сексуальности, в связи с чем описание собственных действий не производится: мужчине интуитивно кажется естественным не говорить о том, что есть у каждого – как дыхание или пищеварение. В противоположность этому, описание активности женщины может быть обьемным и нести любые эмоциональные оценки, но, как правило, не обьективную оценку того, к чему приводит эта активность.

       Длительность сношения от имиссии до семяизвержения выражается либо четко в единицах времени («25-28 секунд», «от одной до двух с половиной минут» и т.д.) – что само по себе дает определенные представления о характере пациента; либо в сравнениях, которые могут иметь самых различный характер: «пять-десять кликов, и всё», «как петушок прокукарекал», «только к горлу подкатит, как не могу сдержаться», «два раза простонет – и я спёкся» и т.д.

       Позы при сношении чаще описываются в рамках бытового жаргона («раком», «она сверху», «амазонка»), либо в терминах эротико-порнографиеских источников, начиная с Кама-сутры. При этом, как правило, не упоминаются активность партнеров, желательность или нежелательность именно такой позы, цель ее применения (например, «единственная возможная для достижения оргазма»), удобность для каждого из партнеров и др. Между тем, обоснование определенной активности каждого из партнеров и их взаимодействия может быть важным для понимания внутренних отношений в паре, особенностей личности и психики партнеров.

       Эякуляция чаще описывается терминами, имеющими отношение к окончанию действия: кончил, тренькнул, спустил, выдал, приплыл и др. В ряде случаев разные слова касаются обстоятельств эякуляции: при вагинальном, или оральном, или анальном секса и при мастурбации. Необходимо понять, насколько это разнообразие имеет отношение к обстоятельствам или к параметрам семяизвержения (длительность, наполненность и др.).

        Желание женщины в ответ на активность мужчины или собственная, в том числе, спонтанная. Как правило, мужчины не могут быстро охарактеризовать эти показатели, поскольку, в основном, ориентируются на собственные догадки и предположения. В то же время даже открытое признание женщины, например, «я хочу тебя», могут трактоваться мужчиной по-разному, что отражается в словаре и в эмоциональных оттенках речи.

       Внешние проявления возбуждения женщины наиболее часто характеризуются словосочетанием «она вся текла, была мокрая, влажная и т.д.», однако, оценка состояния партнерши чаще базировалось на ее внешнем виде, словах, но не на объективной проверке. В ответ на прямые вопросы врача мужчина чаще всего перечисляет большинство признаков женского варианта стадии возбуждения копулятивного цикла, используя как прямые определения, так и опосредованные эмоциональные оценки.

        Описание собственных реакций в ответ на возбуждение партнерши вызывает затруднение у большинства мужчин. Общий ответ, касающийся всего комплекса психологических и физиологических проявлений, слишком абстрактен и, как правило, не включает в себя упоминание особенностей, вызывающих затруднения при близости. Врачу необходимо последовательно отследить все варианты развития процесса, включая эмоциональные колебания, партнерские взаимоотношения, физиологические изменения и физические поступки.

Аналогичные затруднения возникают и на приеме женщины.

       Возбуждение женщины, описываемое ею самой, как правило, маскируется эмоциональными аргументами, трактуется исключительно как следствие влюбленности, аффективного состояния, романтических переживаний. В то же время, жалобы, касающиеся слабого возбуждения, сложностей в достижении оргазма, декларированные как причина обращения к сексологу, могут декларироваться в чисто физиологических терминах: «я сухая», «нет смазки», «грудь нечувствительная», «лежу как бревно» и др.

       Оценивать возбуждение женщины необходимо, также ориентируясь на наличие экстрагенитальных и генитальных реакций, а также наличия внутренней потребности в сношении или в желании отдаться именно данному мужчине.

Активность женщины в рамках подготовительного этапа коитуса, предварительных ласк, периода фрикций, нередко выражается в сравнениях с своеобразно трактуемыми образами животных – кошечка, тигрица, тюлень, бабочка и т.д. Прямые вопросы врача и обьяснения значений терминологии должны способствовать построению более объективной картины происходящего.

Таким образом, врач, как сторона, обладающая большими знаниями, чем пациент, должен стремиться к полноценному пониманию больного, а также и его слов пациентом. Достижение взаимного понимания, несмотря на определенные трудности в каждом конкретном случае является обязанностью врача и повышает уровень оказания медицинской помощи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ахметова Т. В. Русский мат. Толковый словарь. М., СП «ВМ», 1992, 211 с.

2. Балдаев В.К., Исупов И.М. Словарь тюремно-лагерно-блатного жаргона (речевой и графический портрет советской тюрьмы). М., «Края Москвы», 1992, 526 с.

3. Васильченко Г.С. Общая сексопатология. М., Мед., 1977, 547 с.

4. Кон И.С. Введение в сексологию. М., Медицина, 1989.

5. Кон И.С. Язык и секс. Иллюстрированная сексологическая энциклопедия. http://www.neuronet.ru/bibliot/b003/sx26006.html

6. Кудрявцев А.Ю., Куропаткин Г.Д. Англо-русский словарь сленга и ненормативной лексики. АСТ, Торсинг, 2004, 384 с.

7. Плуцер-Сарно, А. Большой словарь мата. Т. 1: Лексические и фразеологические значения слова «хуй». СПб.: Лимбус Пресс, 2001, 392 с.

8. Плуцер-Сарно, А. Большой словарь мата. Т. 2: Лексические и фразеологические значения слова «пизда». СПб.: Лимбус Пресс, 2005, 544 с.

93 Прокопенко Ю.П. Медицинский словарь-справочник (сексология, урология, гинекология, психиатрия, эндокринология, психология, андрология). М., Рипол-классик, 2004, 352 с.

10. Флегон А. За пределами русских словарей. Лондон, Флегонпресс, 1973.

11. Drummond D.A., Perkins G. Dictionary of Russian Obscenities. 3-d, revised edition.Oakland, 1987, 94 s.