№3 Клиника сексуальных и репродуквтиных расстройств

Половые расстройства являются личностно значимыми, особенно для мужчин. В силу этого сексуальные дисфункции могут приводить к различным негативным последствиям, включая невротические расстройства. Существует ряд приемов, направленных на адаптацию личности к имеющимся сексуальным нарушениям и коррекцию масштаба переживаний.

Прием «соматизации» [1] используют для лечения истинных непсихогенных сексуальных расстройств. Рекомендуется (избегая ятрогений) объяснить больному, что сексуальное расстройство является таким же равнозначным симптомом соматического заболевания, как и другие (головная боль, бессонница, одышка, отеки, повышенное артериальное давление и т.п.). Ему указывают, что сексуальные нарушения будут уменьшаться и исчезать так же, как уменьшаются и исчезают прочие соматические симптомы.

Часто сексуальные нарушения не сочетаются со сколько-нибудь выраженными несексуальными проявлениями соматических заболеваний. Вследствие этого прием «соматизации» не может быть использован. В этих случаях при снижении эрекции и выраженных личностных реакциях нами был предложен способ снижения ранга значимости полового расстройства [2]. Его суть заключается в следующем. Вначале пациенту объясняют физиологический механизм возникновения эрекции, в том числе указывается, что появление напряжения полового члена обусловливается притоком крови к этому органу. Затем больного постепенно подводят к мысли о том, что он необоснованно во многом сводит смысл своей жизни к кровенаполнению члена. Когда пациент убеждается, что в данном случае дело обстоит именно так, у него возникает смятение и недоумение. Достигнутый результат является исходным пунктом для дальнейшего переосмысления своего положения, что, естественно, ведет к уменьшению фиксации на половом расстройстве и улучшению настроения. Одновременно делается упор на другие интересы личности и проводится их актуализация. Все это создает благоприятные условия для комплексного лечения сексуального расстройства, в том числе и с использованием других психотерапевтических приемов.

Прием «сопоставление по контрасту» [3] можно применять в комплексе лечения больных с фобическими формами виргогамии и вагинизма (классификация А.М. Свядоща [9]). Беседу рекомендуется строить следующим образом.

Вначале необходимо рассказать больной о больших возможностях влагалища к увеличению и подтвердить это на примере родов. При этом следует указать, что масса нормального ребенка и его рост при рождении достигают значительных размеров (указать их диапазон). Вслед за этим целесообразно отметить, что длина и объем полового члена мужчины неизмеримо меньше. Таким образом, перед женщиной ярко вырисовывается контраст между величиной плода и полового члена. Это создает благоприятные условия для более успешного проведения других терапевтических (в основном психотерапевтических) мероприятий, направленных на ликвидацию имеющейся патологии, так как способствует снижению степени выраженности фобического потенциала вследствие его дискредитации.

В ряде случаев (тревожная мнительность, повышенная подозрительность) пациент считает, что о его дефекте (нередко мнимом или же выраженном лишь в небольшой степени) знают и партнерша, и другие лица, так как половое расстройство проявляет себя не только при интимном контакте, но и обнаруживает себя чем-то в поведении человека, накладывая на весь его облик отпечаток сексуальной ущербности. Это в значительной степени травмирует его психику и является источником переживаний, удручающих пациента. Убедившись при обследовании, что дело обстоит именно так, врач должен прибегнуть к «психотерапии с учетом механизма проекции» [3].

Суть ее состоит в следующем. Необходимо разъяснить больному, что его переживания являются результатом приписывания собственных мыслей и собственного знания окружению. Следует указать, что на самом деле женщина, очевидно, даже не имеет представления о его мнимом дефекте (или небольшом расстройстве). Помимо этого, нужно (с учетом конкретных обстоятельств) объяснить больному, что в ряде случаев в связи с преимущественной ориентацией некоторых женщин на эротические воздействия (ласки, поцелуи) с возможностью получать удовлетворение при интимном контакте без оргазма, а также нередко встречающейся неосведомленностью о сексуальной норме, партнерша может не догадываться даже о наличии довольно выраженных сексуальных нарушений. Проводимая таким образом коррекция проявлений гипернозогнозии может дать ощутимые результаты, создавая атмосферу «защищенности».

Прием «сопоставление по аналогии» [6]. Сексуальная сфера является повышенно уязвимой, так как вследствие парности сексуальной функции включена в контекст интерперсональных отношений. Поэтому любые мнимые и истинные сексуальные нарушения могут наносить ощутимые удары по личностному престижу, формируя у мужчины ощущение собственной неполноценности. Естественно, что в ряде случаев сексуальные проблемы переживаются особенно остро, например, при наличии тревожно-мнительных черт характера. При этом пациент может связывать свою сексуальную недостаточность с «малыми» размерами члена («синдром малого члена»), а иногда и яичек. Так, один из наших пациентов с сенситивной акцентуацией характера и синдромом тревожного ожидания сексуальной неудачи жаловался на малые размеры пениса, который при измерении оказался выше нижних границ нормы, а также уменьшение одного из яичек, которое при осмотре ничем не отличалось от другого. При анализе подобных случаев мы пришли к выводу, что такое нарушенное восприятие может оцениваться по аналогии с оптическим искажением, имеющим место при рассматривании предмета через лупу с близкого расстояния (двояковыпуклую линзу при расположении от нее предмета на расстоянии меньше фокусного). В характеризуемых же наблюдениях речь идет об искажениях психического порядка, связанных с гипертрофированной оценкой происходящих событий. Все это напоминает шарж, когда отдельные черты лица, выражающие особенности характера человека, подаются художником в утрированном виде. Следует отметить, что наклонность к гротеску заложена в самой психике человека и связана с восприятием им чего-либо значимого не нейтрально, а в большей или меньшей степени эмоционально. Это и является источником искажения воспринимаемого.

Иллюстрацией может служить шестое упражнение высшей ступени аутогенной тренировки (аутогенной медитации), разработанной Шульцем. При выполнении этого упражнения тренирующийся должен научиться вызывать образы других людей. Вначале рекомендуется концентрировать внимание на сравнительно безразличных образах (почтальон, шофер автобуса и т.п.), так как на первых этапах визуализация лиц, связанных определенными отношениями с тренирующимися (как положительными, так и отрицательными), затруднена.

По мере продвижения в освоении упражнения человек учится вызывать образы приятных и неприятных ему людей. Первоначально эти образы несколько шаржированы, карикатурны, так как приятные или неприятные свойства подсознательно гиперболизируются и лишь с течением времени становятся все более «спокойными», «бесстрастными», лишенными элементов эмоциональной гиперболизации. Это расценивается как важный показатель успешности освоения упражнения, проявление начавшейся «аутогенной нейтрализации».

К «нейтрализации» мы должны стремиться и при проведении психотерапии в описываемых нами случаях. Эта коррекция, по нашему мнению, должна оперировать доступными и показательными аналогиями, каковой и является представленная выше аналогия из оптики. Проведя эту аналогию, мы говорим пациенту, что если человек понимает особенности своего характера, которые преломляют происходящие события подобно увеличительному стеклу, то он становится сильнее, так как появляется возможность проведения аутокоррекции. В беседе с ним мы отмечаем, что «бытие должно быть поднято на высоту сознания» и упоминаем высказывание известного мыслителя, который говорил, что он бы отказался от знаний без возможности обнаруживать их.

В любой эмоционально напряженной ситуации мы рекомендуем пациенту вспоминать, что он особенно, не так, как другие люди, воспринимает происходящие события, и представлять искажение предмета, рассматриваемого через лупу. Это поможет ему в оценке действительной значимости происходящего. Для того чтобы помочь в этом больному, используется другая аналогия и тоже из оптики. Мы отмечаем, что явления могут предстать в своей истинной значимости в том случае, когда ранее увеличенное изображение будет пропущено через двояковогнутую линзу – уменьшительное стекло. В результате этого произойдет переоценка происходящих событий в соответствии с их истинной значимостью.

Прием «ложный сигнал» [4]. Иногда на сексологическом приеме можно встретиться с фиксацией пациента на ощущениях, исходящих из половых органов, подчас имеющих характер сенестопатий. Так, например, один из наших больных с предполагаемым вялотекущим шизофреническим процессом, у которого были выявлены определенные характерологические сдвиги, жаловался на периодически возникающие неприятные ощущения и боли в правом яичке, иррадиирующие в нижний отдел правой половины живота и на внутреннюю поверхность правого бедра. Описывая характер своих ощущений в яичке, он отмечал, что «вначале появляется чувство запирания, а потом как бы что-то прорывается и начинается циркуляция». При фиксации внимания на сенестопатических ощущениях, локализующихся в области половых органов, сопровождающихся опасением за состояние своего здоровья (сенестопатически-ипохондрический синдром), опосредованно снижается либидо, так как больной обычно обеспокоен своим состоянием, а также нередко не уверен в своих сексуальных возможностях. В этих случаях подспорьем в психотерапевтической разъяснительной работе может быть следующая аргументация.

Мы обычно начинаем беседу с того, что фиксируем внимание пациента на результатах объективных исследований, которые не выявили какой-либо патологии половых органов. Затем отмечаем, что импульсы, исходящие из здоровых органов, обычно не осознаются человеком. Однако в некоторых случаях вследствие нарушений в функционировании соответствующих образований головного мозга эти импульсы достигают его высших отделов (коры) и осознаются как болезненные ощущения. В результате создается ситуация своеобразного физиологического обмана, когда действительное положение вещей не соответствует их оценке («кривое зеркало»).

Для того чтобы сделать восприятие излагаемого более доступным, мы обычно рассказываем следующую историю. Перед отъездом одной семьи на отдых их квартиру взяли под охрану, подведя сигнализацию. Дважды за время отдыха сигнализация срабатывала. Однако всякий раз устанавливали, что никто не посягал на имущество владельцев. Следовательно, заключаем мы, в квартире все в полном порядке, а неполадки нужно искать в самой системе, обеспечивающей сигнализацию. Действенным может оказаться и следующий применяемый нами вспомогательный прием. Пациенту рассказывают, что нередко люди, лишившиеся конечности (руки или ноги), ощущают в ней боль. В беседе мы обычно отмечаем, что когда человек фиксирует внимание на каком-либо органе или части тела, то он непременно начинает их ощущать. С целью подтверждения данной мысли задается следующий вопрос: «Скажите, ощущали ли вы до того, как я вас спросил об этом, большой палец своей левой руки?» Пациент всегда отвечает, что нет. Так мы стимулируем его по собственной воле не «прислушиваться» к своим болезненным ощущениям.

Воздействие на больного может быть усилено и за счет популярного изложения данных о «соматизации» реализованного сосредоточения. Так, известно, что хотя сосредоточение по своей природе является психическим процессом, однако при его реализации оно мгновенно «соматизируется» [8]. Внимание, пристально устремленное на любую часть тела, препятствует сокращению мелких артерий в ней. Поэтому сосуды в этом месте расслабляются и мгновенно наполняются артериальной кровью. Показано, что сосредоточение на рецептивных полях (тактильная, температурная, проприоцептивная и др. чувствительность) сопровождается повышением их чувствительности (снижение порога). Опыт применения AT с объективной регистрацией кожной температуры и проведением плетизмографии показал, что расширение сосудов конечностей возникало у большинства испытуемых без применения соответствующих формул самовнушения, а просто в силу того, что им было предложено удержать сосредоточение на конечности в течение 3 – 5 мин. Даже сосредоточение на строго ограниченных участках туловища, рук, ног приводило к снижению интенсивности натяжения кожи (данные тензометрии), увеличению объема этой части тела (данные плетизмографии), снижению биоэлектрической активности прилегающего слоя мускулатуры, повышению кожной температуры на 1,5 – 3°.

Приведенные данные [8] вскрывают патогенную роль, которую может сыграть принудительное (пассивное) сосредоточение, обусловленное патологической мнительностью и направленное, в частности, на функцию анализаторов. При всей тяжести сенестопатических ощущений, локализующихся в области половых органов, описанная психотерапевтическая «обработка» может несколько улучшить субъективное состояние больных, если эти ощущения не связаны с бредовыми переживаниями.

Прием «расширение сознания» [5]. Приступая к лечению пациента с сексуальным расстройством, врач всегда относится к последнему как к злу, подкрепляя уже существующую уверенность в этом у пациента. При этом не всегда учитывается конкретный контекст партнерских взаимоотношений. Так, по нашему глубокому убеждению, в ряде случаев расстройство может иметь и положительное значение, выступая в качестве индикатора надежности партнерской коммуникации. В самом деле, когда в партнерстве, которое по прогнозам должно превратиться в брачный союз, возникает сексуальная поломка у мужчины, в ряде случаев отмечается непримиримость женщины к возникшим нарушениям, приводящая к разрыву отношений. В результате у мужчины к беспокойству, обусловленному сексуальным срывом, прибавляются переживания, связанные с боязнью потери любимого человека.

В этих случаях, на наш взгляд, целесообразно ориентировать пациента на оценку сексуального расстройства с иной, альтернативной позиции. Мы заявляем больному, что его понимание создавшегося положения узкое и что его расстройство в данном случае благо, а не зло. Очень хорошо, что расстройство возникло именно сейчас, а не позже, и он смог вовремя распознать человека, с которым хотел связать свою судьбу. На поверку оказалось, что между ними не было ничего общего, кроме постели. Таким образом, заключаем мы, сексуальное расстройство сыграло положительную роль. В этих случаях также полезно попросить больного представить, что бы могло произойти, если бы это расстройство возникло гораздо позже, когда спустя годы после женитьбы были бы общие дети, совместное жилье и хозяйство и когда бы он был связан со своей женой множеством других социальных связей.

Убедить больного в его ограниченной оценке случившегося, не учитывающей всей «полноты» понимания проблемы, может помочь и следующая притча, которую полезно ему рассказать. Один старый китаец был единственным человеком в деревне, который имел лошадь. Естественно, что он был богаче остальных, так как мог вспахать больше земли. Все считали его счастливым, пока лошадь не убежала. Тогда его начали жалеть. Через несколько дней его лошадь вернулась и привела с собой дикую лошадь. Так как теперь и вторая лошадь стала принадлежать ему, то теперь все стали говорить о его удачливости. Однако на следующий день его сын, пытаясь влезть на дикую лошадь, упал с нее и поломал себе ногу. Односельчане сочли это несчастьем. Через некоторое время появились гонцы императора, забирающие юношей в армию. Понятно, что сына старого китайца из-за поломанной ноги в армию не взяли. Эта притча в иносказательной форме помогает посмотреть на происходящие события по-другому. Оказывается, что расстройство («поломанная нога») может определенно выполнять положительную функцию. Естественно, что такой подход вовсе не означает отказа от ликвидации сексуальных нарушений.

Описанный нами психотерапевтический прием, направленный на переосмысление пациентом своего положения и приводящий к снижению эмоционального напряжения, оказался очень эффективным при клинической апробации.

В литературе нашли отражение, на наш взгляд, весьма спорные рекомендации A. Finkel, R. Thompson [10] об информации, которую советуют сообщать пациентам в связи с существующей у них психогенной сексуальной дисфункцией. Так, врач объявляет им, что они страдают «умеренным простатитом». Этот диагноз, по мнению авторов, оказывает менее тяжелое психологическое воздействие на больных по сравнению с теми случаями, когда пациенты считают имеющиеся у них нарушения эрекции чисто психогенными. Больным предписывали увеличить количество потребляемой жидкости, а также назначали сульфаниламидный препарат. Во время последующих визитов их уверяли, что простатит постепенно излечивается. Спустя некоторое время им говорили, что они могут попытаться возобновить половые сношения при благоприятном стечении обстоятельств. У 60% мужчин из 84, которые прошли этот курс лечения, как сообщают авторы, была отмечена достаточная степень улучшения.

По существу такое «психотерапевтическое» воздействие является искусственным приемом «соматизации», использование которого может оказать ятрогенное воздействие, так как в быту широко распространено мнение о неизлечимости простатита, тем более умеренно выраженного. Диагноз психогенного расстройства потенции, обусловленного психологическими причинами, по нашему мнению, выглядит куда более безобидно.

Нами также применяются специальные когнитивные приемы для коррекции внутренней картины болезни у пациентов, которых беспокоит продолжительность их полового акта [7]. Эти приемы базируются на объяснении причин возникновения расстройств эякуляции, а их целью является изменение отношения к ним пациентов. Далеко не всегда изменения длительности полового акта являются проявлением патологии. Так, например, преждевременное семяизвержение часто может быть следствием длительных перерывов в половой жизни. В этих случаях целесообразно объяснить пациенту связь между длительностью полового акта и частотой сексуальных контактов. Мы обычно проводим аналогию между существующей ситуацией и ситуацией с проголодавшимся человеком – просим мужчину ответить на вопрос, быстро ли он будет есть, если в течение нескольких дней его не будут кормить. Этот прием весьма эффективен. При быстро протекающем половом акте также следует осуществлять работу по усилению самоуважения пациента, проводя аналогию с другими поведенческими актами, быстрое выполнение которых свидетельствует о высокой компетентности и хороших способностях человека [7]. Так, если поставленную на работе руководством задачу человек решает быстро, то это положительно свидетельствует о нем. В этом же ключе можно проводить сопоставление с быстрым решением математических задач. Также самооценку мужчины можно повысить, рассказывая о том, что гипогонадики (лица, у которых по разным причинам снижена продукция мужского полового гормона) характеризуются низкой сексуальной реактивностью, в основе которой лежит резкое ослабление полового влечения, что, в частности, может выражаться в очень длительных, подчас не завершающихся семяизвержением половых актах. Могут приводиться и примеры с людьми пожилого возраста, у которых в силу влияния факторов, обусловленных старением, не каждый половой акт завершается эякуляцией  [7].

У лиц с увеличением продолжительности полового акта меры, направленные на повышение их самооценки, имеют свои особенности. Обратившийся к нам за лечебной помощью мужчина жаловался на то, что у него очень большая длительность полового акта, который он, более того, может завершить, только интенсифицировав фрикции и настроившись на его окончание. Мы сообщили этому пациенту, что очень часто за лечебной помощью обращаются люди с преждевременным семяизвержением, и он – человек способный длительно проводить половой акт и заканчивать его по собственному желанию – должен гордиться этим. В процессе такой работы самооценка пациента значительно улучшилась. Это, однако, не исключало необходимость медикаментозной терапии, направленной на уменьшение продолжительности коитуса. В случаях анэякуляции при сохранной эрекции можно указать мужчине на существующий позитив. Так, например, одному нашему пациенту с данной патологией, который заявил, что он «не может кончить», мы сказали, что это гораздо лучше, чем если бы он «не мог начать» (имелось в виду расстройство эрекции), и намного лучше преждевременной эякуляции, так как он способен удовлетворить любую женщину. Беседа, проведенная в таком ключе, оказала на него выраженное позитивное воздействие, что вовсе не отменяло потребность в биологически ориентированной терапии [7].

В связи с вышеизложенным необходимо напомнить, что одно и то же явление можно воспринимать по-разному. Многое зависит именно от точки зрения. В этом плане интересен следующий анекдот. Речь идет о человеке, который лечился у психолога в связи с ночным недержанием мочи, и остался этим очень доволен. Когда его спросили, избавился ли он от этого расстройства, то последовал отрицательный ответ. Однако он заявил, что стал уважать себя за его наличие.

Приведенные выше когнитивные приемы, конечно же, не отменяют необходимости устранения расстройств эякуляции, тем более что они, когда речь идет о патологии, искажают или приукрашивают действительное положение вещей. В данном случае, однако, эти приемы выполняют позитивную психопротективную функцию [7].

1.   Дворкин Э.М. Психотерапия сексуальных расстройств: Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е. Рожнова. – 2-е изд. – Ташкент, 1979. – С. 420 – 434.

2.   Кочарян Г.С. Психотерапевтический подход при некоторых сексуальных расстройствах с гипоэрекцией // Медико-психологические аспекты брака и семьи: Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. сексопатологов. – Харьков, 1985. – С. 134.

3. Кочарян Г.С. Приемы рациональной психотерапии в сексологической практике // Социально-психологические и медицинские аспекты брака и семьи: Тез. докл. 3-й обл. науч.-практ. конф. сексопатологов. – Харьков, 1987. – С. 422–423.

4. Кочарян Г.С. Сенестопатии в клинике сексуальных расстройств и возможности рациональной психотерапии // Немедикаментозные методы купирования болевых синдромов: Тез. респ. науч. конф. – К., 1989. – С. 177–179.

5. Кочарян Г.С. Прием «расширения сознания» в коррекции масштаба переживаний пациентов с сексуальными нарушениями // Актуальные аспекты диагностики, организации лечебного процесса и реабилитации больных с сексуальными расстройствами: Тез. докл. 4-й обл. науч.-практ. конф. сексопатологов. – Харьков, 1990. – С. 215 – 217.

6.         Кочарян Г.С. Прием «сопоставление по аналогии» в сексологической практике // Актуальные аспекты диагностики, организации лечебного процесса и реабилитации больных с сексуальными расстройствами: Тез. докл. 4-й обл. науч.-практ. конф. сексопатологов. – Харьков, 1990. – С. 213 –215.

7. Кочарян Г.С. Расстройства эякуляции и их лечение. – Х.: Вид-во Віровець А. П. «Апостроф», 2012. – 328 с.

8.   Мировский К.И. Сосредоточение и его роль в реализации психотерапевтического самовоздействия // Вопросы медицинской деонтологии и психотерапии. – Тамбов, 1974. – С. 61–64.

9.       Свядощ А.М. Женская сексопатология. – М.: Медицина, 1974. – 184 с.

10.       Finkel A., Thompson R. Alternatives to androgenic hormones in treating male impotency // Geriatrics. – 1972. – Vol. 27. – P. 74 – 76.