№3 Маски телесности

 Приводятся концепции изучения синдрома отрицания пола. Представлены современные психологические исследования нарушений половой идентичности при транссексуализме.

Гендерная или половая идентичность понимается как единство поведения и самосознания индивида, причисляющего себя к определенному полу и ориентирующегося на требования соответствующей половой роли [20].

C феноменом нарушения половой идентичности были хорошо знакомы в самые разные исторические эпохи и подходили к ним в зависимости от традиций конкретной культуры. Имеющиеся описания позволяют разделить их на религиозные и социо-культуральные явления. К религиозным относятся: идеи единства мужского и женского начала в индуизме (Индия), тантризме (Индия), даосизме (Китай); ритуалы оскопления в секте скопцов (Россия) и др. [29]. К социо-культуральным относятся: инверсия полоролевых стереотипов в племенах пигмеев мбути (Африка), а также в племенах арапешей, мундугуморов и тчамбули (Новая Гвинея); трансвестизм в племенах, живущих на островах Борнео и Целебос; каста хиджра (hijra), в которую входят гермафродиты, трансвеститы, гомосексуалисты, бисексуалы, транссексуалы (Индия); статус «бердаша» у индейцев Северной Америки закреплялся за мужчиной, который не проявлял интереса к традиционно мужским занятиям и др. [15, 26, 37, 50].

Первые клинические описания нарушений половой идентичности были сделаны в Германии в 1830-е годы. В 1886 г. вышла книга Р. Крафт-Эбинга «Половая психопатия» [23], в которой нарушения половой идентичности были названы «эффеминация» и «андрогиния» и была сделана попытка их описания.

В современной сексологии и психиатрии клиническая картина нарушений половой идентичности определяется в первую очередь через расстройства психического и физического «Я».

О нарушении психического «Я» свидетельствуют следующие феномены:

а) предпочтение игровой деятельности в группе противоположного пола с раннего детства (сколько себя помнит); иногда можно говорить об отсутствии предпочтения партнеров в играх по полу. Иногда испытуемые отвергают факт предпочтения, указывая на то, что «так сложились обстоятельства», однако это объяснение, даже если ему верить, очевидно, не имеет существенного значения – только в небольшом числе наблюдений можно констатировать, что этот феномен не нашел своего дальнейшего отражения в особенностях психосексуального развития;

б) смешанный характер игровой деятельности (предметно-инструментальный и эмоционально-экспрессивный) или не соответствующий полу. В литературе есть данные, что предпочтение игр с лицами другого пола в детстве и избегание соревновательных спортивных игр в пубертатном возрасте связаны с расстройствами половой идентичности;

в) отождествление с театральными или литературными персонажами противоположного пола [52].

О нарушении физического «Я» свидетельствуют:

а) предпочтение внешних атрибутов другого пола. Здесь могут наблюдаться две противоположные тенденции – прямое предпочтение и утрированное противопоставление. Последнее, очевидно, носящее защитный характер, в большинстве случаев на момент поведения не осознается. Однако у достаточно интеллектуально сохранных испытуемых при обследовании выявляется ретроспективное сознание этого факта;

б) негативное восприятие собственного телесного облика. Характерным является то, что описанные среди дисморфоманических (фобических) феноменов нарциссические проявления могут сочетаться с тенденциями, свойственными противоположному полу и заключающимися в особом значении собственной привлекательности, живом отклике на похвалы своей внешности. Если учитывать эти особенности, то одновременное возникновение дисморфоманических и нарциссических тенденций вполне закономерно, поскольку обе они являются отражением неосознанного тяготения к некоему идеальному образу с женственными чертами независимо от сознательного стремления к соответствию маскулинным стандартам [44, 49].

Согласно результатам анализа, полученным в ходе 41 исследования данных о 1729 лесбиянках, 5734 гомосексуалистов и нескольких тысячах мужчин и женщин с гетеросексуальной ориентацией, между гендерным поведением в детстве и последующей сексуальной ориентацией может существовать определенная связь. Исследователи отметили, что 89% гомосексуалистов и 81% лесбиянок в детстве участвовали в играх, включавших в себя переодевание в одежду противоположного пола и смену гендерной роли, и предпочитали играть с детьми противоположного пола. Для мужчин с гетеросексуальной ориентацией этот показатель составляет 2%, а для женщин с гетеросексуальной ориентацией – 12%. Вместе с тем отмечалось, что лишь каждому седьмому мужчине гомосексуальной ориентации и каждой седьмой женщине гомосексуальной ориентации в детстве мог быть формально поставлен диагноз расстройства гендерной идентичности. Эти данные свидетельствуют о том, что в процессе формирования гендерной идентичности и сексуальной ориентации действительно происходит взаимодействие определенных факторов, хотя механизм этого взаимодействия почти не изучен. Кроме того, гендерное поведение ребенка не может служить точным критерием для определения последующей сексуальной ориентации или идентичности.

Следует обратить внимание на то, что после изменения пола некоторые транссексуалы испытывают сексуальное влечение к лицам своего «нового» пола. Согласно результатам одного из исследований, значительное число женщин, изменивших пол, испытывает влечение к лицам мужского пола. Эти данные способны привести в замешательство, поскольку здравый смысл подсказывает, что люди, готовые пройти через все мытарства, связанные с искусственным изменением пола, решаются на этот шаг для того, чтобы получить возможность заниматься сексом с лицами теперь уже противоположного пола.

По существу, эти данные напоминают нам о том, что гендерная идентичность и сексуальная ориентация являются вполне независимыми элементами человеческой сексуальности. Транссексуалы, изменившие свой пол, могут быть гетеросексуалами, геями, лесбиянками или бисексуалами [36].

Не останавливаясь на известных критериях диагностики транссексуализма, содержащихся в классификациях DSM-III, DSM-III-R, ICD-10 [25], следует отметить, что некоторые авторы настаивают на дополнительных критериях: раннее начало нарушений половой идентификации, низкая сексуальная активность, отсутствие полового влечения при переодевании в одежду противоположного пола, гомосексуальная ориентация [34].

Многие авторы отмечают неудовлетворительность диагностического и клинического подхода в международных классификациях последнего пересмотра [3, 5, 18]. Критикуются диагностические критерии DSM-IV, то есть квалифицируются как устаревшие. Также указывается на расхождение между декларируемыми в DSM-IV принципами (в частности, на то, что девиантное поведение само по себе не является признаком психической патологии) и используемой диагностической категории трансгендерной дисфории [34]. По сути, постановка этого диагноза основана исключительно на гендерно-ролевых стереотипах и теориях 1960-х годов.

В отечественной сексологии проводится деление транссексуализма на «ядерные» и «краевые» варианты [9, 10]. Если первые практически не зависят от влияний микросоциальной среды и без смены пола адаптации не поддаются, то вторые отличаются мягкостью течения и оцениваются как внешне компенсированные и социально адаптированные, несмотря на сохраняющееся ощущение принадлежности к противоположному полу. Предполагается, что в основе «краевых» вариантов лежат менее грубые нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе.

Считается, что изменение пола при транссексуализме представляет собой форму реабилитации, а не лечения. Под излечением транссексуализма в данном случае подразумевается отказ пациента от изменения своей гендерной принадлежности. Попытки применения психиатрических, психоаналитических и психоэндокринных методик при лечении истинного транссексуализма не приводили к сколько либо удовлетворительным результатам. Можно сказать, что они до сих пор оказывались исключительно неэффективными. Общей же целью реабилитации у лиц с нарушениями половой идентичности ставится достижение устойчивого принятия личностью своего гендерного «Я» для максимализации психологического благополучия и самореализации [8, 10, 18, 31, 49].

Транссексуализм, как крайний вариант нарушения половой идентичности, относительно редок. На основании различных данных распространенность транссексуализма колеблется в пределах от 1 на 25000 (Сингапур), 0,15 человека на 100 тыс. населения (Швеция), 1 случай на 11900 человек мужского населения и 1 случай на 30400 человек женского населения (Нидерланды), а средний возраст обращения к врачам у мужчин соответствует 23 – 24 годам, у женщин – 24 – 25 лет [38, 40, 53, 55].

В Германии за период с 1981 по 1990 г. частота обращений составила 2,1 и 2,4 на 100 000 взрослого населения. Средний возраст транссексуалов составил 33 года. Соотношение между транссексуалами составляло 2,3:1 в пользу мужского транссексуализма [56].

Оценки количества (sex-ratio) транссексуалов-женщин, стремящихся быть мужчинами, оказываются устойчиво ниже, чем транссексуалов-мужчин, примерно в отношении 1 к 3, но это может отражать скорее культуральные ценности, чем действительные цифры. Исследования, проведенные в Санкт-Петербурге, показали, что число людей, стремящихся изменить пол с женского на мужской превышает число тех, кто хочет обратного примерно в 5 раз. В последнее время имеются данные, что sex-ratio постепенно приближается к соотношению 1:1 [16, 41, 47, 51]. В опросе, проведенном во всех международных лечебных центрах Европы, получена следующая цифра: лечение проходили 2309 транссексуалов [35].

P. Eklund [38] при изучении распространенности транссексуализма в ряде стран мира отметили, что транссексуализм встречается практически во всех этнических группах, несмотря на значительные культурные отличия.

Для современных концепций исследования половой идентичности характерно использование более совершенных методов исследования, направленных на изучение особенностей полоролевой идентичности, которые носят проективный характер и позволяют изучать особенности половой идентичности, не поддающиеся сознательному анализу [32]. Психологические конструкты «маскулинности» и «фемининности» в этих концепциях соотносятся с понятиями инструментальности и экспрессивности. Отличают маскулинные инструментальные качества от фемининных экспрессивных с помощью мотивационного критерия. Так, инструментальная ориентация личности определяется через активность при достижении целей, выходящих за пределы непосредственной ситуации. Инструментальность проявляется в использовании межличностных отношений как средства для достижения определенной цели и характеризуется нечувствительностью (невосприимчивостью) к эмоциональным реакциям окружающих, вызываемым поведением этого субъекта. Экспрессивная ориентация направляет интересы личности непосредственно на ситуацию межличностного взаимодействия и на эмоциональные реакции окружающих.

Маскулинная половая роль, таким образом, включает те типы поведения, которые обычно ожидаются от мужчин для поддержания целевой ориентации и которые отражают невосприимчивость в межличностных контактах. Фемининная же роль включает в себя виды активности, ориентированные на поощрение взаимно-полезных качеств в межличностных взаимодействиях.

Подобный подход к исследованию полового самосознания позволяет рассматривать маскулинность и фемининность как независимые друг от друга личностные конструкты, имеющие свои различные механизмы формирования [2], и, кроме того, предоставляет возможность изучать половую идентичность с позиции «Я-концепции» (т.е. рассматривать различные образующие полового самосознания – от более глубинных и менее доступных сознательному анализу – до более вариативных и ситуационно детерменированных «Я-образов»). Данный подход, в свою очередь, подводит к рассмотрению различных регулятивных механизмов, осуществляемых полоролевой «Я-концепцией», возникающей на определенном этапе развития самосознания и во многом определяющей дальнейшее направление деятельности человека, поведение в ситуациях выбора и коммуникации, особенности восприятия и переработки информации [45].

J. Money [48] определил, что сексуальное развитие определяется многими факторами. Взаимодействие различных факторов обуславливает степень соответствия половой идентичности взрослого человека его анатомическому полу. Этими факторами являются:

1) генетический или хромосомный пол;

2) пол гонад;

3) гормональный пол на стадии эмбриона;

4) внутренний морфологический пол;

5) внешний морфологический пол;

6) пол гипоталамуса;

7) пол рождения и воспитания;

8) гормональный пол в пубертатном возрасте;

9) половая идентичность и половая роль;

10) нарушение воспроизводящей функции.

Считая нынешние классификации сексуальной идентичности некорректными, W.Bockting и F.Coleman [33] обозначают ее следующие четыре компонента: (1) биологический пол; (2) гендерная идентичность; (3) социальная сексуальная роль; (4) сексуальная ориентация. Все эти компоненты, по их мнению, должны рассматриваться и оцениваться как независимые факторы.

Aкцентируется внимание на том, что структура психологического пола личности включает в себя не только профиль маскулинность – фемининность, но и представляет собой комплекс различных составляющих: 1) сексуальный пол – биологический пол индивидуума (мужской или женский); 2) половая роль – психологический пол индивидуума (маскулинность или фемининность); 3) сексуально-гендерная идентичность – квалификация кого-либо как биологического мужчину или женщину; 4) полоролевая идентичность — представления о типичности для пола своего поведения или функций, часто выражающиеся как обобщенные суждения о мужественности или женственности; 5) полоролевой стереотип – представления о поведении и функциях, характеризующих мужчин или женщин в данном обществе; 6) полоролевое поведение – отражает поведение индивида в соответствии с социальными стереотипами мужчин или женщин или корреляты этих стереотипов; 7) полоролевые функции – функции мужчин и женщин внутри общества, различающие их; 8) сексуальные предпочтения – высшие ценности индивида в отношении представителя другого биологического пола; 9) полоролевые предпочтения – высшие ценности индивида в отношении стереотипного или коррелирующего с ним поведения того или иного пола; 10) сексуально-гендерная идентификация – взаимоисключающие переживания, усиливающие различия между членами предпочитаемого пола; 11) полоролевые корреляты – поведение, соответствующее определенным стереотипам и различающее тем самым два пола; 12) сексуальные корреляты – поведение соответствующее биологическому полу индивидуума.

Считается, что феномены, относящиеся к психологическому полу, могут быть описаны в категориях: а) половая идентичность (базовое и продолжительное чувство маскулинности или фемининности); б) инструментальные и экспрессивные черты, ассоциирующиеся с традиционными стереотипами мужчины и женщины; в) полоролевые интересы, паттерны поведения и установки; г) сексуальная ориентация.

Подобный подход наиболее близок к разрабатываемым в отечественной психологии концепциям психологического пола. То, каким он будет, зависит и от социальной половой роли – набора предписаний и ожиданий, предъявляемых обществом, оценивающих его половую идентичность (манер общения, эталонов «мужественности» и «женственности» и др.) и от отношения самой   личности как к своим индивидным свойствам, связанных с полом, так и к своим социальным половым ролям. Он также зависит от того, какой в совместной деятельности приобретут личностный смысл индивидно-половые особенности личности и социальные стереотипы, предписываемые в культуре [21].

С изменением системы половых ролей многие традиционные психологические различия между полами, на которых основываются стереотипы маскулинности и фемининности, исчезают или резко уменьшаются, а сами эти образы становятся менее полярными и однозначными, чем раньше. При этом определенные существенные различия в характере деятельности, направленности интересов и протекании психических процессов у мужчин и женщин сохраняются. Соответственно изменяется и содержание категорий маскулинности и фемининности в теоретической психологии. Так, раньше они считались строго дихотомическими, взаимоисключающими, причем каждое отступление от норматива воспринималось как патология или шаг в направлении к ней. Маскулинность и фемининность рассматривались как простой биполярный конструкт. Это означает, что если человек имеет высокие показатели маскулинности, то его показатели фемининности должны быть низки. Такая модель определяется как континуально-альтернативная. В этой модели связь параметров маскулинности и фемининности отрицательна. Затем жесткий нормативизм уступил место идее континуума маскулинно-фемининных свойств. На этой основе западные психологи в 30 – 60-х годах сконструировали несколько специальных шкал для измерения маскулинности – фемининности (М/Ф) (например, шкала в ММРI). Все эти шкалы предполагают, что индивиды могут различаться в пределах какой-то нормы по степени М/Ф. Однако сами эти свойства представлялись альтернативными, взаимоисключающими: высокая маскулинность должна коррелировать с низкой фемининностью и наоборот (альтернативная модель). Вскоре, однако, выяснилось, что далеко не все психические качества поляризуются на М/Ф. Кроме того, разные шкалы (интеллекта, эмоций, интересов) не совпадают: индивид высокомаскулинный по одним показателям, может быть весьма фемининным по другим [19, 21].

Новые, более совершенные тесты рассматривают М/Ф уже не как альтернативы, полюсы одного и того же континуума, а как независимые измерения. Сравнение показателей одного и того же индивидуума по шкалам М/Ф позволяет вычислить степень его психологической андрогинности (андрогинными считаются индивиды с выраженными маскулинными и фе-мининными чертами, что позволяет им менее жестко придерживаться по-лоролевых норм и свободнее переходить от традиционных женских занятий к мужским и т.д.). Так, в опроснике S. Вем [32] (Bem Androgyny Scale) связь между этими параметрами находится в пределах нуля. На крайних полюсах выраженности М- и Ф-показателей между ними существуют отношения взаимоисключения, а при средней выраженности этих показателей между ними возникают отношения взаимонезависимости. Иначе говоря, лишь только для полюсов параметров М/Ф валидна континуально-альтернативная модель, а при их средней выраженности – ортогональная, когда маскулинность и фемининность взаимонезависимы.

В настоящее время исследователи пришли к согласию в том, что психологический пол индивида не ограничивается осознанием себя как представителя определенного пола или выраженностью маскулинности и фемининности. На смену концепциям о независимости полотипических качеств приходят модели, рассматривающие половую идентичность как совокупность множества факторов: полотипических установок, коррелирующего с полом поведения, интересов, физических атрибутов, которые в целом определяют собственно половую идентичность индивидуума.

J. Money [49] отмечал, что не существует психологического теста или же комбинации тестов для диагностики транссексуализма. С его точки зрения, психологические тесты применяются с целью исключить сопутствующие диагнозы, в частности депрессию, расстройства мышления, ухудшение умственной деятельности, или расстройства психиатрического характера.

Однако существует множество исследований, посвященных психологическому тестированию транссексуалов. Так, E. McCauley и A. Ehrhardt [46] проводили сравнение 15 женщин-транссексуалов и 15 лесбиянок. Результаты показали, что эти группы не отличались по уровню интеллекта, хотя лесбиянки имели более высокие показатели вербального IQ, чем транссексуалы. Различия обнаружились при выполнении методики «Рисунок человека» и шкалы андрогинности S. Вем [32]. У группы транссексуалов доминировали ригидные стереотипы половой роли по сравнению с лесбиянками, чьи представления об этой роли оказались более андрогинными.

Е.Т. Соколова [28] привела результаты применения проективных методов для исследования искажений полового самосознания и образа физического «Я» у женщин-транссексуалов (методики: косвенное исследование самооценки, ТАТ, Дембо-Рубинштейн, «Рисунок человека»). По результатам исследования у транссексуалов выражены: повышенная степень конфликтности в сфере сексуальных ориентаций, высокий уровень притязаний, ориентированный на маскулинный эталон. Образ физического «Я» характеризуется крайне низкой когнитивной дифференцированностью, негативной эмоциональной оценкой своего телесного облика, неуверенностью в себе, трудностями самоконтроля телесных побуждений.

С.Н. Ениколопов, Н.В. Дворянчиков [13] исследовали восприятие транссексуалами образа собственного тела. Ими был использован тест интегрированного восприятия образа тела (Sensory Integration Body Imagery Test). Установлено, что у женщин-транссексуалов тратится меньшее время при восприятии гениталий и большее время в областях головы, груди, рук, предплечий и ног. По мнению исследователей, это может отражать значимость видимых областей тела в межличностных контактах и сексуальном поведении.

С.Н. Матевосян [24] разработал методику на основе теории Фельденкрайза с целью исследования пациентов с расстройствами половой идентичности. В итоге пациенты поделились на четыре группы: 1. маскулинный образ тела; 2. фемининный; 3. андрогинный; 4. бесполый.

Б.М. Ворник, Т.В. Говорун, Н.С. Кроль [11], изучая особенности полоролевого и сексуального поведения транссексуалов, использовали наряду с традиционными методиками (MMPI, методика Леонгарда-Шмишека, 16-факторный опросник Кэттелла), опросник С. Бем [32]. По результатам исследования авторы заключают, что независимо от биологических факторов в раннем онтогенезе транссексуалов в той или иной степени наблюдалась патология полового воспитания или отсутствие адекватного образа полоролевого поведения.

При исследовании пациентов с транссексуальной симптоматикой с использованием теста MMPI отмечались противоречивые результаты. Некоторые исследователи отмечали выраженные патологические черты [42], другие же отмечали «поразительно» нормативные результаты в транссексуальной группе [54].

L. Lothstein [43] в своем обзоре приводит 41 публикацию по применению тестовых методов. В данной публикации L. Lothstein критикует применение психометрических методов, происходящее зачастую без определенной концепции, так же как и необдуманные ссылки на отдельные результаты тестирования и вытекающие из них решения о необходимости лечения. Автор считает, что проективные методы тестирования обладают большей ценностью, чем объективные методы тестирования и клиническое интервью, поскольку позволяют выделить относящиеся к пограничной структуре глубокие дефекты пациентов с транссексуальной симптоматикой.

Ф. Пфэффлин [27] в выводах своего исследования транссексуалов говорит о том, что «явления психоневротизма, оцениваемые психометрическими методами, не являются фиксированными свойствами личности, а представляют собой переменную величину; при этом стадия лечения играет решающую роль. Чем дальше продвинулось лечение по изменению пола, тем ближе профиль к норме». Так же он отмечает, что пациенты описывали себя перед лечением так, как они себя ощущали, а именно: людьми с внутренними конфликтами, которые есть и у других психоневротических пациентов; после же лечения – личностями, которые по сравнению с тем, какими они были раньше, обладают гораздо более высокой психической стабильностью.

В.А. Жмуров [14] описывает, что встречаются пациенты с нарушением сознания половой принадлежности: эффеминация – мужчина чувствует себя женщиной; вирагинизм – женщина чувствует себя мужчиной. Он отмечает, что нарушения половой идентификации являются выражением ранних расстройств самосознания. А последние встречаются у пациентов с текущими психическими заболеваниями и связаны, прежде всего, с колебаниями настроения, расстройствами мышления, памяти и постоянными изменениями уровня функционирования личности.

У детей с аутизмом отмечены особенности половой идентификации: первые вопросы о различии полов, происхождении детей отчетливо запаздывают, идентификационное предпочтение игр выражено слабо [17]. Практически полностью отсутствуют игры в «доктора», «папу и маму». Вместе с тем уже в дошкольном возрасте могут быть манипуляторная мастурбация, условно сексуальные проявления, «оргастические ритуалы». Иногда при грубых органических картинах это носит характер сексуального интереса к людям при отсутствии общения как такового. При аутизме встречаются и предпочтения игрушек и игр противоположного пола.

Высказывается предположение, что у будущих больных шизофренией в результате наследственной органической неполноценности височной доли головного мозга и сопутствующих искаженных отношений в родительской семье (родительская невовлеченность или враждебность) возникает нарушение восприятия собственной половой неполноценности. В рамках данной концепции нарушении полоролевой идентификации является стрессоропорождающим фактором, действующим по механизму обратной связи: оно способствует развитию или вызывает развитие такой ответной реакции внешнего окружения, которая является стрессором уже для самого больного [22].

Существует направление исследований, в которых нарушение половой идентичности рассматривается в качестве важнейшего предиспозиционного фактора в формировании различных психических и соматических расстройств, а также как фактора риска возникновения состояний психологической дезадаптации. Вопрос о полоролевой концепции поднимался в отношении многих заболеваний. Именно в таком аспекте ими рассматриваются преобладание алкоголизма, импотенции, стенокардии и других стрессовых расстройств у мужчин как следствия природы мужской инструментальности и подавления чувств нежности.

По мнению Т.Л. Бессоновой [2], фрустрация потребности в «аффилиации» (отражающаяся в низком уровне развития фемининности) ведет к патологической зависимости, симбиотическим отношениям и трудностям контроля пищевого и полового поведения. Показано также, что нарушения полоролевой идентичности могут определять картину заболевания при психических и соматических расстройствах [17].

Имеются данные о нарушениях половой идентичности у больных нервной анорексией. Так, на этапе ограничения прием пищи у пациентов отмечалось полное отсутствие потребности в общении с противоположным полом, вплоть до отвращения к сексу, стремление поменять пол, ненависть к своей женской фигуре, которая иногда сочеталась с требованиями провести операцию по смене пола, ношением мужской одежды, нежеланием взрослеть, иметь месячные [1].

А.О. Бухановский [4], L.J.C. Gooren [39] отмечают у большинства пациентов с транссексуальными установками суицидальное поведение. По их мнению, суицидальное поведение при нарушениях половой идентичности и транссексуализме отражает неразрешимый характер возникших в связи с дисгармонией личности противоречий. Подсказываемые окружающими способы разрешения ситуации сами пациенты не приемлют, а способы, которые бы были им известны, сведены к нулю.

Считается, что суицидальное поведение у пациентов с расстройствами половой идентичности становится формой разрешения конфликтов путем самоуничтожения, что еще раз подчеркивает экстремальный характер подобных нарушений.

Л.М. Василенко [6] вывела четыре типа невротических реакций и состояний у транссексуалов: астенические, астено-депрессивные, астено-фобические, полиморфные, а также характерологические поведенческие реакции детского и подросткового возраста. Автор отмечает значительную психическую уязвимость пациентов, особенно в пубертатный период, что позволяет говорить о необходимости раннего выявления пациентов с транссексуальной симптоматикой с целью проведения психокоррекционных мероприятий.

Б.А. Горячев, Л.М. Василенко, Н.Д. Кибрик [12] выделили три этапа развития невротических нарушений у транссексуалов: 1 – начальный (7 – 12 лет); 2 – развернутой клинической симптоматики (13 – 17 лет) и 3 – структурных изменений личности (18 – 25 лет).

Были выделены ранние и поздние факторы психосоциальной адаптации, приводящие к развитию невротических реакций и состояний у транссексуалов [7].

1. Требования строгой полоролевой дифференцировки в значимой микросоциальной среде (семья, школа).

2. Невозможность легального формирования альтернативного внешнего вида и поведения в обществе.

3. Глубокий внутриличностный конфликт в сознании из-за несоответствия первичных и вторичных половых признаков половым особенностям психики.

4. Длительный конфликт с родителями и другими значимыми взрослыми из-за неправильного полоролевого поведения.

5. Множественные конфликты со сверстниками, унижение и преследование с их стороны (преимущественно для мужчин-транссексуалов).

6. Неразделенная любовь, разрыв отношений с партнером.

7. Разрыв нуклеарной семьи, перемена места жительства и микросоциального окружения.

8. Невозможность создания собственной семьи.

9. Непонимание и неприятие пациента трудовым коллективом.

10. Социальная дискриминация (невозможность дальнейшего обучения, профессионального роста, карьеры, частая перемена места работы).

11. Нелегальность использования противоположных форм поведения и внешнего вида, связанный с этим высокий уровень тревоги, страх разоблачения.

1. Сложность или невозможность перемены паспортного пола без хирургической коррекции половых органов, затяжное решение данного вопроса в судебном порядке.

2. Длительный период нетрудоспособности в результате хирургических вмешательств.

3. Соматические осложнения вследствие операции.

4. Часто встречающийся неудовлетворительный косметический эффект хирургической коррекции половых признаков.

5. Послеоперационные дефекты, ограничивающие социальное функционирование.

6. Функциональная неспособность вновь сформированных половых органов.

7. Социальная изоляция, отгороженность, одиночество.

8. Разрыв интимных отношений с партнером на фоне и вследствие половой трансформации.

Согласно результатам исследований транссексуалов в процессе изменения пола, большинство из них не страдают другими серьезными психическими отклонениями.

Так же, в частности, исследовались женщины со стойкой инверсией половой идентичности. Оказалось, что нормальная ЭЭГ (1 тип), по-видимому, такая же редкость, как и грубо дезорганизованный тета- и дельта-активностью тип; факторы, ответственные за дезорганизацию, нарушение зональных отличий по альфа-активности, в частности снижение уровня альфа-активности в проекции затылочных отведений, могут иметь непосредственное отношение к структурно-функциональному дефициту, провоцирующему абнормальность нейроэндокринных механизмов обеспечения полового поведения – базового уровня половой идентичности индивида [30].

1.    Артьемьева М.С., Коркина М.В., Сулейманов Р.А. Динамика расстройств сексуального поведения у больных нервной анорексией // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты // Тезисы докладов. – М., 2004. – С. 326-328.

2.      Бессонова Т.Л. Психологические особенности полоролевого самосознания и самопринятия личности студента педагогического ВУЗа: Автореф. дисс… канд. психол. наук. – М., 1994. – 20 с.

3.     Бухановский А.О. Синдром отвергания пола: клиническая разновидность в тактике лечения и реадаптации. Вопросы клинического лечения и профилактики сексуальных расстройств. – М. 1993. – С. 103-105.

4.     Бухановский А.О., Труфанова О.К., Иванова Т.В. Результаты клинического и экспериментально-психологического исследования  при диагностике патологии личности с инверсией половой идентификации и ориентации //. V всероссийский съезд невропатологов и психиатров: Тезисы докладов. (Иркутск). – М., 1985. – Т. 1 – С. 192-194.

5.        Василенко Л.М. Психические нарушения у лиц с транссексуализмом, принципы лечения и реабилитации: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 1995. – 20 с.

6.        Василенко Л.М. Возрастная динамика аффективных нарушений у лиц с транссексуализмом // Международная конференция: Сексуальное здоровье человека на рубеже веков: Тезисы докладов. – М., 1999. – С 72 – 73.

7.    Василенко Л.М. Ранние и поздние факторы дезадаптации у лиц с транссексуализмом // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. – М., 2004. – С. 213-214.

8.     Василенко Л.М., Кибрик Н.Д. Принципы терапии и реабилитации лиц с транссексуализмом. Материалы XII съезда психиатров России. Москва, 1995. – С. 115 – 116.

9.   Васильченко Г.С. Частная сексопатология (Руководство для врачей) – Т. 2. – М.: Медицина, 1983. – 352 с.

10.    Васильченко Г.С. Сексопатология. – М., 1990. – С. 576

11.   Ворник Б.М., Говорун Т.В., Кроль Н.С. Полоролевое и сексуальное поведение транссексуалов. // Научно-практическая конференция сексопатологов: Проблемы современной сексологии и сексопатологии. Тезисы докладов. – М., 1996. – С. 28 – 29.

12.  Горячев Б.А., Василенко Л.М., Кибрик Н.Д. Психогенные расстройства у лиц с транссексуализмом // XII съезд психиатров России: Тезисы докладов. –  М., 1995. – С. 105 – 106.

13.     Ениколопов С.Н., Дворянчиков Н.В. Концепции и перспективы исследования пола в клинической психологии // Психологический журнал. – 2001. – Т. 22. – № 3. – С. 100 – 115.

14.     Жмуров В.А. Психопатология. – М.,: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2002. – 668 с.

15.    Имелинский К. Сексология и сексопатология. – М., 1986. – 356 с.

16.   Исаев Д.Д. Иллюстрированная энциклопедия сексуальности. – СПб.: Продолжение жизни, 2002. – 368 с.

17.    Каган В.Е. Половая идентичность и развитие личности. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. – 1991, №  4. – С. 25 – 33.

18.    Карпов А.С., Введенский Г.Е., Дмитриева Т.Б. Проблемы организации оказания медицинской помощи лицам с транссексуализмом // Российский психиатрический журнал. – 2001. – № 4. – С. 13 – 18.

19.      Клецина И. Гендерный подход в системе психологического образования // Гендерные исследования: Феминистская методология в социальных науках. II Международной Летней Школы по Гендерным Исследованиям (Фарос-1998) / ХЦГИ. – Харьков, 1998. – С. 193 – 215.

20.    Кон И.С. Введение в сексологию. М.: – Медицина, 1989. – 336 с.

21.    Кон И.С. Ребенок и общество. – М., 1988. – 469 с.

22.   Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О., Шейнина Н.С., Зайцев В.В. Шизофрения: уязвимость – диатез – стресс – заболевание. – СПб.: Гиппократ+, 2004. – 336 с.

23.   Крафт-Эбинг Р. Половая психопатия, с обращением особого внимания на извращение полового чувства: Пер. с нем. – М.: Республика, 1996. – 591 с.

24.   Матевосян С.Н. Психотерапия расстройств половой идентичности // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. Тезисы докладов. – М., 2004. – С. 152 – 154.

25.   Международная классификация болезней (10-й пересмотр). – СПб., 1994. – 208 с.

26.   Мид М. Культура и мир детства. – М., 1988. – 210 с.

27.   Пфэффлин Ф. Транссексуальность. Психопатология, психодинамика личностного развития, течение болезни. – М.: Мисс Икс, 2002. – 194 с.

28.      Соколова Е.Т. Самосознание при аномалиях личности. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1989. – 516 с.

29.     Ткаченко А.А. Сексуальные извращения – парафилии. – М.: «Триада-Х», 1999. – 461 с.

30.    Труфанова О.К., Порошенко А.Б. Особенности ЭЭГ у лиц с транссексуализмом. XII съезд психиатров России. – М., 1995. – С. 134 – 135.

31.              Barlow D., Abel G., Blanchard E. Gender identity change in transsexuals. Arch. gen. Psychiat. – 1979. – 36: 1001 – 1007.

32.               Bem S. Sex role adaptability – one consequence of psychological androgyny // J. of Pers. and Soc. Psychol. – 1975. – №31. P. 634 – 643

33.              Bockting W., Coleman F. A comprehensive approach to the treatment of gender dysphoria. Journal of Social Work and Human Sexuality. 1992. 5(4). – С. 131 – 155.

34.              Burns A., Farrell M., Brown J. (1990) Clinical Features of Patients Attending a Gender Identity Clinic. Brit. J. Psychiatry, 157: 265 – 268.

35.               Cohen-Kettenis P., Walinder J. Sex Reassignment in Europe: A Survey. Acta psychiatr. scand., 1987, 75. – P. 176 – 182.

36.               Coleman E. Assessment of sexual orientation. J Homosex 1987;14 (1 – 2): 9 – 24

37.              Crapo R.H. Cultural anthropology: Understanding ourselves and others (4^th ed.). Guilford, CT: Brown & Benchmark Publishers, 1996. – 320 р.

38.              Eklund P., Gooren L., Bezemer P. The Prevalence of Transsexualism in the Netherlands //Brit. J. Psychiat. – 1988. – 152: 638 – 640.

39.              Gooren L.J.G. Sexual dimorphism and transsexuality: clinical observations. Progress in Brain Research, Vol. 61, Elsevier, Amsterdam, 1984 – Р. 399 – 406.

40.              Hoenig J., Kenna J. The Prevalence of Transsexualism in England and Wales. Brit. J. Psychiatry. – 1974. – 124: 181 – 190.

41.              Kesteren P.J., Gooren L.J., Megens J.A. An epidemiological and demographic study of transsexual in the Netherlands //Archives of Sexual Behavior. – 1996. – 25(6), 589 – 600.

42.              Langevin R., Paitich D., Steiner B. The Clinical Profile of Male Transsexuals Living as Females vs. those Living as Males //Arch. sex. Behav. – 1977. – 6:143 – 154.

43.               Lothstein L. Psychological testing with transsexuals: A 30-year review. J. Pers. Assess. – 1984. – 48: 500-507.

44.              Maccoby E., Jacklin C. The psychology of sex differences. Stanford Univ. Press. 1974. – 156 р.

45.               Markus H.,  Zajonc R.B. The cognitive perspective in social psychology. In G. Lindzey & E. Aronson (Eds.), Handbook of social psychology (3^rd ed., Vol. 1). New York: Random House, 1985. – 212 р.

46.              McCauley E., Ehrhardt A. Role Expectations and Definitions: A Comparison of Female Transsexuals and Lesbians. J.Homosex. – 1977. – 3: 137 – 147.

47.              McConaghy N. Sexual behavior: Problems and managment. New York: Plenum Press, 1993. – 230 р.

48.              Money J. Sex Errors of the Body. Johns Hopkins Press: Baltimore, 1968. – 213 р.

49.              Money J., Musaph H. Handbook of sexology. Elsevier / North-Holland Biomedical Press, 1977. – 180 р.

50.              O’Flajerty, Doniger W. Women, Androgynes, and Other Mythical Beasts. Chicago, 1980. – 416 р.

51.              Pauly I. Gender identity disorders: Evaluation and treatment //Journal of Sex Education and Therapy. – 1990. – 16(1), 1 – 24.

52.              Rekers G.A. (Ed.) Handbook of Child and Adolescent Sexual Problems. – New York, 1995. – 350 р.

53.              Tsoi W.F., Kok L.P., Long F.Y. Transsexualism in Singapore: A Description of 56 Cases //Brit. J. Psychiat. – 1977. – 131: 405 –  409.

54.              Tsushima W., Weddinng D. (1979) MMPI Results of Male Candidates for Transsexual Surgery // J. Pers. Assess. 1979. – P. 385 – 387.

55.              Walinder J. Incidence and SexRatio of Transsexualism in Sweden // Brit. J. Psychiatry. –1971. – 119: 195 – 196.

56.              Weitz C., Osburg S. Transsexualism in Germany: Empirical data on epidemiology and application of the German transsexuals’ act during its first ten years //Archives of Sexual Behavior. – 1996. – 25(4), 409 – 425.