№3 Нарушение половой идентификации

Отделение медицинской сексологии и сексопатологии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.

В основе медицинской и социальной помощи пациентам с клиникой нарушения половой идентификации лежит юридический аспект. В августе 1987 года Федеральный суд ФРГ по социальным вопросам постановил, что в случае транссексуализма речь идет о заболевании, подлежащем медицинскому лечению (Федеральный суд по социальным вопросам, AZ 3 RK 15/86, решение от 6.8.1987 г., ср. Augstein, 1992) [4]. С принятием судебных решений и вступлением в силу «Закона о транссексуалах» были найдены ответы на многие вопросы, возникающие при оказании помощи лицам с транссексуализмом. Так, Германия стала второй после Швеции страной, где приняли специальный закон о лицах с нарушением половой иденцификации, транссексуализмом. В дальнейшем некоторые страны Европы, отдельные штаты США приняли подобные законоположения в отношении данной категории граждан. В разных странах существуют различные модели правоприменения в решении вопроса о смене гендерного статуса лиц с нарушением половой идентификации, в соответствии с чем рассматривается целый комплекс вопросов, подлежащих законодательному регулированию. Российское право содержит несколько норм по перемене гражданином своего имени. Статья 19 ГК РФ устанавливает порядок перемены имени. Между тем, отсутствие в перечне «достаточных оснований» ст. 47 ГК РФ медицинских заключений о наличии у гражданина диагноза транссексуализма приводит к юридически трудному разрешению вопроса о перемене имени данной категории граждан.

В России медико-социальная помощь лицам с нарушением половой идентификации оказывается в соответствии с методическими рекомендациями по смене пола составленными в научно-методическом центре психоэндокринологии проф. А.И. Белкиным и А.С. Карповым, утвержденными Министерством Здравоохранения СССР в 1991 г. [1]. В этом случае производится поэтапное решение вопросов медицинского и социально-правового характера. Установление диагноза производится комиссионным путем. При проведении экспертного рассмотрения вопроса пациенты получают медицинское заключение, которое является основанием для юридических актов и хирургической реконструкции. Разработан комплексный подход к оказанию помощи пациентам с участием многих специалистов различных лечебно-диагностических центров: психиатров, врачей-сексологов, психоэндокринологов, психологов, хирургов, косметологов. Таким образом, лечебно-реабилитационная помощь включает следующие основные этапы: психиатрический, эндокринологический, юридический и хирургический.

Медико-психологическая помощь оказывается в специализированных центрах и соответствует следующим направлениям: диагностика состояний, сопровождающихся нарушением половой идентификации, когда необходимо распознать и признать наличие расстройства половой идентичности; психотерапевтическая помощь; назначение гормонозаместительной терапии, при которой биологические мужчины получают антиандрогены и препараты женских половых гормонов и биологические женщины получают препараты мужских половых гормонов; и хирургические операции, подтверждающие вновь избранный пол.

Согласно методическим рекомендациям по смене пола, осуществляемая медико-реабилитационная помощь включает амбулаторное наблюдение пациента в ПНД по месту жительства или в специализированных центрах медико-психологической помощи, что обеспечивает динамическое наблюдение и психофармакотерапию с учетом состояния, а также стационарное психиатрическое обследование в ПНД, городских психиатрических больницах или НИИ психиатрии для проведения комплексного обследования пациентов с целью исключения процессуально-эндогенных заболеваний, глубоких органических поражений головного мозга и выявления установочного поведения, в котором может быть заинтересован пациент.

В процессе диагностики исследуется природа нарушения половой идентификации с проведением психопатологической оценки состояний пациентов. Диагностика включает оценку соматического состояния, эндокринного, нейрофизиологического и нейропсихологического статусов.

1. Психотерапевтическая помощь

Психотерапевтическая и социальная помощь существенно облегчает признание пациентом своего необычного состояния, понимание спектра возможностей, которые ранее не рассматривались ими. В ходе психотерапии ставится вопрос о необходимости постановки реальных целей достижения гармоничных межличностных отношений, успехов в учебе и работе, а также выявляются и смягчаются внутриличностные конфликты, которые приводят пациентов к дезадаптации и существенно ухудшают качество жизни. Клиницист облегчает создание новых, позитивных, значимых установок, которые помогают пациентам в успешной психологической адаптации с близкими, с коллегами по работе и в обществе, а также справляться с проблемами, которые напрямую не связаны с биологическим полом пациента.

Обычно психотерапия состоит из регулярно проводимых 45 – 60-минутных сессий с регулярностью один раз в 14 или 30 дней. Психотерапевтические сессии не направлены на излечение нарушения половой идентификации. Целью психотерапии является принятие пациентом своего состояния, адаптация его к реальному образу жизни для успеха в отношениях с близкими, в образовании, в работе, а также подготовка пациента к изменениям, которые его ждут при смене гражданского пола и дальнейших хирургических операциях по смене пола. Задача этой помощи – сделать многочисленные внутриличностные и межличностные конфликты, неизбежно сопровождающие транссексуальных пациентов, насколько это возможно, переносимыми для пациентов, чтобы их бытие в мире было комфортным для них самих, родных, близких и общества в целом. Необходимое условие – сотрудничество и взаимопонимание между специалистами и пациентом для исключения развития тупиковых отношений, когда пациент недоверяет врачу и безосновательно воздерживается от врачебных рекомендаций.

Многие пациенты испытывают большую надежду и неоправданные ожидания того, что после хирургических вмешательств по перемене пола их жизнь изменится к лучшему: они начнут учиться, работать, смогут наладить отношения с сексуальным партнером, планируют начать семейную жизнь. При этом большая часть признаков дезадаптации в различных ее проявлениях у пациентов отмечается и после так называемой перемены пола. Применяемые психотерапевтические методики напрямую связаны с психологическим особенностями пациентов. Установлено, что сочетание семейной психотерапии, когнитивно-поведенческой, психодинамической и межличностной психотерапии в определенной степени нормализует эмоциональные и интеллектуальные способности пациентов, способствуя повышению их коммуникативных навыков и формированию адаптационных механизмов. Таким образом, достигается более адекватное поведение лиц с нарушением половой идентификации в обычных жизненных ситуациях и повышается качество жизни самих пациентов и их родных и близких. Применение психотерапевтических методик существенно повышает уровень знаний в области психиатрии у родных и близких пациентов, увеличивает степень социализации самих пациентов и членов их семей, что делает возможным поиск новых путей решения проблем обследуемой группы и подтверждает необходимость гибкого индивидуального подхода в выборе типа лечения. Я. Голанд [2] отмечает благоприятный прогноз комплексной психотерапии при транссексуализме, подчеркивая важность коррекции переживаний, связанных с отрицательным отношением к своему внешнему облику у пациентов с транссексуализмом и желанием избавиться от своих половых признаков. Однако, нет объективных данных, подтверждающих успешность подобного лечения нарушения половой идентификации, как и данных об эффективности применения гормональных препаратов и нейролептиков у этой категории пациентов. Известно, что не удается добиться изменений направленности влечения и полоролевого поведения под воздействием психофармакотерапии.

Проведение гормональной заместительной терапии значимо для пациентов как возможность анатомического и психологического ожидаемого изменения. Гормонозаместительная терапия проводится под контролем врача психоэндокринолога, при этом необходимо соблюдение критериев соответствия и готовности: возраст 18 лет; знание пациентами, каких медицинских результатов можно добиться с помощью гормональных препаратов, а также побочных эффектов и осложнений; наличие опыта реальной жизни в избранном поле в течение трех месяцев и более до назначения препаратов гормональной заместительной терапии. Гормональная терапия может обеспечить значительный комфорт пациентам с транссексуализмом, что в дальнейшем может снять актуальность хирургического вмешательства. Полное проявление воздействия гормональных препаратов на организм может проявиться в срок до двух лет непрерывного приема препаратов. Биологическая реакция тканей не может быть преодолена с помощью увеличения дозировки препаратов. Степень достижения желаемого эффекта различается от пациента к пациенту. Биологические мужчины, принимающие антиандрогенные препараты и препараты женских половых гормонов (эстрагены и прогестерон) могут ожидать следующие результаты: увеличение грудных желез, перераспределение жировой ткани по женскому типу, снижение мышечной массы, уменьшение размеров яичек, снижение частоты и силы эрекции, прекращение эякуляций, снижение способности к оплодотворению, также уменьшение волос на теле, замедление выпадения волос на голове, изменение структуры кожи. Большинство из этих изменений обратимы, однако увеличение грудных желез не исчезает полностью после прекращения приема гормональных препаратов.

Биологические женщины, принимающие препараты мужских половых гормонов (тестостероны), могут ожидать следующие изменения: незначительное уменьшение молочных желез, увеличение клитора, рост волос на лице и теле, выпадение волос на голове по мужскому типу, а также увеличение мышечной массы по мужскому типу преимущественно в верхней части тела, перераспределение жировой ткани с уменьшением в области таза, повышение либидо с дальнейшей его успешной реализацией. Пациенты, принимающие препараты гормональной заместительной терапии подвержены риску серьезных и губительных последствий приема подобных препаратов. Прием билогическими мужчинами препаратов эстрагенов может привести к развитию венозных тромбозов с риском развития легочной эмболии, к развитию доброкачественных опухолей, бесплодию, заболеванию печени, эмоциональной неустойчивости. Прием биологическими женщинами препаратов тестостерона повышает риск кардиоваскулярных заболеваний, дисфункции печени с возможным развитием новообразований, приводит к бесплодию.

Пациенты с подтвержденным диагнозом транссексуализм, которые настаивают на проведении хирургического вмешательства, нуждаются в адаптации организма к противоположному биологическому полу, к которому они сами себя относят. Гормонозаместительную терапию препаратами женских и мужских половых гормонов необходимо начинать за шесть месяцев до проведения операции, что направлено на обратное развитие вторичных половых признаков и развитию таковых выбранного пола, а в дальнейшем облегчает течение послеоперационного периода и исключает развитие посткастрационного синдрома. Пациенты должны следовать рекомендациям врача в приеме препарата и его дозировке. Этичным для врача является отказ продолжать оказывать помощь пациентам с НПИ, которые не выполняют врачебные указания.

3. Хирургическая коррекция

 В настоящее время большинство специалистов признают, что хирургические операции по смене пола являются эффективным лечением нарушения половой идентификации, а именно транссексуализма [3].

Хирургическая смена анатомически женского тела на мужское при Ж/М-транссексуализме имеет ряд особенностей и состоит из нескольких этапов: маскулинизирующая маммопластика; гистерэктомия; тотальная фаллопластика с использованием торакодорсального лоскута, тотальная уретропластика. При проведении хирургического вмешательства по смене пола соблюдаются следующие принципы: минимальная необходимая достаточность; последовательность операций (от операций с меньшим хирургическим риском к операциям с большим хирургическим риском); возможная обратимость; функциональная пригодность; эстетичность. Хорошие эстетические результаты маскулинизирующей маммопластики особенно важны. После данной операции пациенты часто отказываются от дальнейших этапов хирургической смены пола, так как устраняется единственный визуальный признак принадлежности к женскому пол. Наличие благоприятной социально-бытовой среды и постоянного сексуального партнера способствует хорошей психосексуальной и социальной адаптации и в ряде случаев отказу от дальнейших тяжелых хирургических операций.

Хирургическая смена анатомически мужского тела на женское состоит из двух отдельных хирургических этапов: пластики влагалища и феминизирующей маммопластики. Микрохирургическая вагинопластика при М/Ж-транссексуализме является основным, но необязательным этапом реконструктивной хирургической операции. Дохирургический адаптационный период устанавливают психиатры индивидуально для каждого пациента. Обычно алаптационный период занимает от 6-ти месяцев до 2-х лет. Моноэтапность хирургической реконструктивной операции приводит к тому, что пациенты в случае М/Ж-транссексуализма лишены возможности социально-бытовой адаптации на этапах хирургической смены пола, как это бывает при проведении этапов реконструктивной хирургическрй операции в случае Ж/М-транссексуализма. В связи с этим выявление показаний к хирургической смене анатомически мужского пола на женский является более ответственной и строго процедурой. При проведении второго этапа – феминизирующей маммопластики, – необходимо учитывать то обстоятельство, что большинство пациентов самостоятельно или под контролем эндокринолога принимают препараты заместительной гормональной терапии, в ряде случаев которая по длительности исчисляется годами и приводит почти во всех случаях к гормонально-обусловленному увеличению железистой ткани области грудных желез. Полученный таким образом эстетический результат гормональных феминизирующих изменений удовлетворяет пациентов, большинство из которых отказываются от второго этапа – феминизирующей маммопластики.

Главная задача хирургической помощи пациентам с транссексуализмом – адаптация их в социуме в качестве представителя того пола, в котором они себя ощущают, однако клинический опыт показывает, что применяемая хирургическая тактика не ограничивается формированием наружных половых органов, а является значительно более широкой проблемой [5]. Сегодня разрабатываются различные дополнительные модели оказания помощи гендерным пациентам, которые можно выделять как очередные этапы комплексного лечения лиц с нарушением половой идентификации: а именно, этапы реконструктивной, эстетической и косметической коррекции. Говоря об описании хирургических вмешательств, можно отметить, что в англо-американской литературе введено техническое понятие «sex-reassignment surgery» (SRS), означающее хирургическое подтверждение пола, также «sex-change operation», «conversion operation», «conversion transformation», «gender reassignment». На немецком языке это звучит как «подгонка пола», «операция по выравниванию пола», «операция по трансформации гениталий» или «geschlecht suwandlung». В отечественной хирургической практике используется такое определение, как «хирургическая смена пола». Большинство транссексуальных пациентов борются за подобное лечение и, как правило, возлагают величайшие надежды на хирургов. Однако необходимо понимать, что с помощью операции пол человека не изменить, поскольку существуют различные детерминанты половой принадлежности, располагающиеся в диапазоне от генетических влияний до психологического выбора полового партнера.

В случае затруднения диагностики транссексуализма встает вопрос о продлении сроков наблюдения пациента минимум на один год для исключения эндогенно-процессуального заболевания и проведения дальнейшей тщательной дифференциальной диагностики. Имеются данные ряда авторов о частом сочетании нарушения половой идентификации и психопатий. Также во многих случаях за фасадом нарушения половой идентификации может стоять клиника эндогенных процессуальных заболеваний. В подобных случаях имеются особенности течения заболевания, поскольку ведущая симптоматика сопровождается дисморфоманией и дисморфофобией, включающей расстройство восприятия своего телесного облика с отчуждением и отвращением к своим половым органам и признакам, а также сверхценными образованиями в форме стойких идей перемена пола при отсутствии продуктивных проявлений. Все это смягчает шизофреническую симптоматику и придает последней доброкачественное течение. В таких случаях для пациентов на момент обследования характерно отсутствие психотической симптоматики и дефекта. К особенностям проявления нарушения половой идентификации в данном случае относится и то, что общая динамика картины болезни, а также ее проявления в каждом отдельном случае тесно связаны с возможностями оказываемой медико-социальной помощи данной группе пациентов. Необходимое длительное наблюдение и регулярные психотерапевтические сессии коррегируют состояние и поведение пациентов, что в дальнейшем позволяет решить вопрос о транссексуальной симптоматике как транссексуализме или же диагносцировать нарушение половой идентификации как симптом основного психического расстройства – шизофрении, биполярного аффективного расстройства или органического заболевания головного мозга.

  К факторам, определяющим степень и возможности психологической, социальной и сексуальной адаптации пациентов с нарушением половой идентификации относятся степень влияния и участия родственников пациентов и его ближайшего окружения, факт полученного образования, освоения специальности, успешного трудоустройства, а также сексуальная устроенность: наличие сексуального партнера, характер взаимоотношений, длительность отношений, совместные планы на будущую жизнь. Полученные результаты диктуют необходимость оказания дифференцированной медико-психологической и социальной помощи лицам с нарушением половой идентификации с учетом комплексного подхода и возможности интегрированного участия специалистов. Таким образом, удастся избежать проблем диагностики, неадекватного лечения, низкой обращаемости пациентов к квалифицированным специалистам, обеспечить доступную специализированную помощь, оправданную и эффективную.

1.    Белкин А.И., Карпов А.С. Транссексуализм: методические рекомендации по смене пола. – М.,1991. – 21 с.

2.    Голанд Я.Г. Психотерапия транссексуализма: Вопросы клин. леч. и проф. сексологических расстройств. – М.,1993. – С. 138 – 139.

3.    Каган В.Е. Половая идентичность у детей и подростков в норме и патологии: Автореферат диссертации на соискание уч. степени д.м.н. – Л., 1991. – 16 с.

4.    МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств.- Всемирная организация здравоохранения. – Женева, 1994.

5.    Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Козлов Г.И. Коррекция пола при  транссексуализме. – М., 1999. – 151 с.