№3 ЖЕНСКАЯ СЕКСУАЛЬНОСТЬ

Сексологическая наука развивается в целом весьма активно. Так, у сексологов появилась возможность успешно диагностировать физиологические факторы нарушения эрекции (сосудистые и эндокринные). Появились препараты, способные достаточно эффективно влиять на качество эрекции, компенсировать некоторые варианты эндокринного дисбаланса или увеличивать недостаточную продолжительность полового акта. Это обусловлено значительной зависимостью мужской сексуальности от физиологических факторов. Даже при психогенных сексуальных дисфункциях по невротическим механизмам, касающихся эрекции и преждевременной эякуляции, такие препараты могут мужчинам помогать. Но мужские сексуальные дисфункции более сложного характера (психогенная гиполибидемия, ангедония, мужская аноргазмия и пр.) уже так просто не решаются. Специальных таблеток для влечения, удовольствия или оргазма не существует.

Но что мы можем сказать о сексуальности женской, о сексуальности, которая меньше зависит от физиологии и больше от партнерских отношений и чувств, от эмоциональных факторов и внутренних состояний женщины, от сформировавшихся у нее навыков сексуального реагирования (от ее  психосексуального развития)? Важно понимать, что у женщин в структуре их сексуальных дисфункций преобладают именно психогенные механизмы, а биолого-физиологические менее значимы. Но заменить отсутствующие либидо, оргазм или удовольствие таблетками – задача нереальная, то остается только одно – лечить и вылечить.

Что же получается? Получив равные социальные права, а в каких-то вопросах и возобладав, женщины не хотят мириться с неравными сексуальными правами. И это касается не только репродуктивных, но и остальных аспектов сексуальности (право на сексуальное удовольствие, а не исполнение «семейного долга»).

Обращаемость женщин к сексологу по поводу их сексуальных расстройств растет, и сексологи должна быть готовы к такому повороту.    Заметим, что обращаемость мужчин наоборот снижается. Возможность медикаментозно решать мужские сексуальные проблемы оборачивается тем, что многие из них действительно решают с помощью лекарств сами, не доходя до специалистов. Эти факторы меняют соотношение полов на приеме у сексолога.

Еще раз подчеркнем, что по неоднократным исследованиям в различных странах, сексуальных проблем у женщин больше, чем у мужчин. Что как раз и связано с вышеуказанной большей психологизацией сексуальной функции у женщин. Психика – дело тонкое, а где тонко – там и рве тся. Но ранее женщины не обращались к сексологам в силу их социально и сексуально подчиненного положения. Это выражалось в их стеснительности, в воспитании по типу «хорошая девочка – асексуальная девочка», в психологических моделях типа «любовь – для девочек, секс – для мальчиков», в образе приличной женщины, которая контролирует свои сексуальные (неприличные) импульсы, и т.д. Но вышеуказанные социально-психологические изменения, в совокупности с развитием сексологии, которая позволяет успешно решать сексуальные проблемы женщин, повышают обращаемость женщин к сексологам.

Тем более, что женщины подспудно чувствуют, что полноценный и взаимоудовлетворяющий секс это не просто сексуальное удовольствие, а скрепляющий семью цемент. В конце концов, природа дала женщинам сексуальное удовольствие не столько ради них самих, сколько ради выживания и воспитания детей. Когда не было паспортов и штампов о браке, семью скрепляло взаимное сексуальное влечение и сексуальное удовольствие. И чем это взаимопритяжение сильнее (и сексуальное удовольствие здесь весьма значимо), тем прочнее брак, т.е. тем лучше выкармливание, выращивание и воспитание детей [11]. Напомним, что контрацепции, медицины и социальной помощи когда-то не было. И чтобы одна женщина (вместо гарема, как у обезьян) могла обеспечить мужчину стабильным сексом, она должна стабильно секса хотеть. А это без подкрепления удовольствием невозможно. В ответ же она получала все возможности мужчины для лучшего выращивания своего потомства. В обществах, где развод исключе н, где нет риска ухода мужа, женщина еще  может позволить себе предложить мужу скучный и неинтересный секс без ее  собственного желания. В остальных же случаях ее  истинная вовлече нность в секс, которая зиждется на принципе удовольствия, необходима. Многие женщины подспудно чувствуют значение (для семьи и мужа) своей хорошей сексуальности и, не имея ее, имитируют. Но лучше обрести хорошую сексуальность, чем имитировать ее [9,11]. Такие ощущения (часто не осознанные) тоже являются одной из мотиваций для обращения женщин к сексологу с целью решения своих сексуальных проблем.

Все выше перечисленное приводит к тому, что структура обращаемости к сексологу постепенно меняется, процент обращаемости женщин нарастает. А с дальнейшими успехами медикаментозной терапии мужских сексуальных дисфункций, женщины еще  более будут количественно преобладать. При этом, как показывает опыт преподавания на кафедре сексологии СЗ ГМУ, куда приезжают на специализацию и усовершенствование сексологи из всех регионов России, не все сексологи готовы к таким изменениям в своей практической работе. Многие из них плохо представляют себе типологию, этиологию и патогенез сексуальных расстройств у женщин, не владеют методами диагностики и лечения женских сексуальных дисфункций.

Помимо повышения обращаемости женщин к сексологам, помимо высокой распространенности женских сексуальных дисфункций в популяции, и с учетом недостаточной готовности сексологов к решению женских сексуальных проблем, актуальность проблем расстройств женской сексуальности определяется также целым рядом их негативных последствий. Это касается влияния женских сексуальных проблем на нервно-психическое и соматическое состояние женщин [8,9], на характер партнерства, на прочность брака [11].

Хотя сексуальные проблемы не дают тяжкого болевого страдания и не создают непосредственной угрозы жизни, но неблагополучие в данной сфере нередко тяжело воспринимается женщиной (партне ром, парой), т.к. сексуальность имеет большое личностное значение. Проблемы сексуального неблагополучия и неудовлетворенности являются одним из факторов риска разводов, неврозов и депрессий, алкоголизации и суицидо-опасного поведения у женщин. Особенно это касается проблем с оргазмом. Со временем сексуальная неудовлетворенность невротизирует женщин, вплоть до появления выраженных раздражительности, агрессивности, конфликтности. Именно семейно-сексуальные проблемы (дисгармонии, дезадаптации) являются в нашей стране главной причиной личностных расстройств у женщин (неврозов, декомпенсаций пограничных состояний и пр.). Аноргазмия часто является иcточником внутреннего напряжения [9,11], что может быть фактором риска развития депрессии.

Дисгармония сексуальных отношений влияет на общие партнерские отношения в паре и постепенно нарушает их: нарастает негативизм к партне ру, повышается уровень конфликтности, снижается качество и прочность брака. Полноценный и удовлетворяющий женщину секс является важным аспектом ее  сексуального здоровья, личностного и семейного благополучия, качества жизни.

Фрустрационные застойные явления в органах малого таза и молочных железах, отсутствие антистрессовых эффектов, присущих оргазму, – все это может приводить к формированию соматических заболеваний по психосоматическим механизмам [3,11 ].

Соответственно, повышение эффективности лечения женских сексуальных дисфункций тоже является актуальной проблемой женской сексологии. Успешное лечение сексуальных дисфункций предполагает хорошее знание и понимание их патогенетических механизмов.

Успешное лечение ОД повышает качество жизни женщин не только в узко сексуальных аспектах. Согласно многочисленным исследованиям, при удовлетворяющем сексе у женщин повышается ее  самооценка, возрастает уверенность в себе, снижается уровень невротизма, повышается общий эмоциональный фон и уровень соматического благополучия, улучшаются отношения с миром и с партнером, укрепляется брак, нарастает социальная адаптация.

Многие годы, прицельно занимаясь проблемами женской сексуальности, особенно лечением нарушений оргазма у женщин, и имея научные разработки и многочисленные научные публикации по данной теме, ведя преподавание на кафедре сексологии СЗ ГМУ (бывш. МАПО), можно достаточно адекватно оценить характер проблемы женской сексологии в настоящее время. Конечно, приводимые данные не универсальны и касаются такого крупного мегаполиса, как Санкт-Петербург. Безусловно, приводимые цифры процентного соотношения различных сексуальных дисфункций у женщин тоже не универсальны. Это обусловлено тем, что в современных условиях люди не просто обращаются к некому специалисту, обычно они сначала выбирают специалиста через интернет, знакомясь со спецификой его работы, знакомясь со сферой его профессиональных интересов, с его печатными работами, и пр. Соответственно, наличие информации о том, что сексолог специализируется на определе нных вопросах и успешно решает их, приводит к обращению к нему людей именно по данным вопросам. Например, представленные в данном обзоре высокие цифры обращаемости по проблемам лечения нарушений оргазма у женщин, могут отражать именно этом механизм обращаемости. В результате специализация на проблемах аноргазмии повышает показатель обращаемости женщин именно по этому вопросу в представленном обзоре выше возможного среднего (по сравнению, например, с другими специалистами).

В структуре первичного приема на 0,5 ставки врача сексолога обращаемость в среднем: женщины – около 80%, мужчины – 20%. Первичная обращаемость женщин в среднем около 340 женщин в год. Именно для этих цифр даны соотношения по структуре обращаемости у женщин. Поскольку материалы носят обзорный характер, такого уровня статистической оценки соотношений по обращаемости достаточно.

I. Аноргазмия (ао), или оргазмические дисфункции (од): аноргазмия (оргазмическая дисфункция) означает, что «оргазм в сношении не наступает, или заметно задерживается». Как стержневой синдром, аноргазмия в нашей практике составляет примерно 85%, т.е. примерно в среднем около 290 женщин в год.

Проблемы с оргазмом у женщин бывают довольно часто, это распростране нная проблема. Когда женщины говорят, что в сексе испытывают сильные приятные ощущения, но при этом не знают, оргазм ли это, то, скорее всего, указанные ощущения не являются оргазмом. Когда действительно наступает оргазм, то люди неким образом понимают, что произоше л именно оргазм. Бывает аноргазмия и у мужчин, но у них это бывает редко (природа позаботилась). Про женщин точных цифр не знает никто, но считается (в среднем по разным авторам), что коитальный (вагинальный) оргазм получает около 20 – 30% женщин, еще  около 30 – 40% женщин получают клиторный оргазм от партне ра в петтинге, и около 30 – 40% женщин не получает оргазма от партне ра. Из них большая часть способны на мастурбаторный оргазм (иные – только на спонтанные оргазмы), но 5 – 10% женщин вообще пока не знают, что такое оргазм. Аноргазмию делят на первичную, которая имеет место с самого начала половой жизни, и вторичную, которая возникла после периода благополучия.

Для понимания различных вопросов, связанных с оргазмом и аноргазмией, необходимо представлять физиологию и психологию оргазма, особенности (сходства и различия) мужского и женского оргазмов, варианты женского оргазма (клиторный, вагинальный, миотонический) и связанные с ними рецепторные системы, иметь представления о спонтанных вариантах проявления оргазма, понимать значение функций оргазма и роль сексуальных фрустраций при аноргазмии [11].

Под термином аноргазмия скрываются ее  различные типологические и патогенетические формы.

Большую роль в понимании аноргазмии имеет типология аноргазмии. Речь иде т о внешних проявлениях АО, без уче та ее  причинных механизмов. Нами разработан полный вариант типологии АО, включающий все встречаемые в жизни варианты [4,6,7,11]. В сокраще нном виде типология АО имеет следующий вид:

1. Абсолютная АО. При этом женщина никогда не переживала оргазм, ее  тело пока не знает, что такое оргазмический опыт, оргазмический рефлекс (навык) у нее  все  еще  не сформирован.

2. Коитальная АО. Оргазма нет в сношении, но он может произойти как-то иначе.

-2.1. Оргазм возможен только как ночной или дневной (адекватный или неадекватный) спонтанный оргазм, но не достижим произвольно.

-2.2. Оргазм возможен только при мастурбации, но не достижим от партне ра. Чаще всего речь иде т о дезадаптивных вариантах аноргазмии в результате неадекватных (дезадаптивных) форм мастурбации.

-2.3. Оргазм возможен только при петтинге (клиторная стимуляция партнером), но не возможен в сношении. Это уже вариант нормы.

3. Паркоитальные варианты достижения оргазма. Оргазм достигается во время полового акта (параллельно ему), но не за сче т коитальных ощущений, а за сче т неких дополнительных усилий. Например, во время полового акта женщина с миотонической мастурбацией для получения оргазма определе нным образом сжимает бедра, воспроизводя в сношении миотонический механизм запуска оргазма.

3. Брадиоргазмия (урежение оргазма). Оргазм при нормативном половом акте возможен, но женщина достигает его редко, с трудом, с большими усилиями.

Для понимания патогенеза аноргазмий, нами была разработана новая концепция психосексуального развития (ПСР), которая включает не только содержательные аспекты ПСР (идентичность, роль, сексуальные ориентации и предпочтения), но и процессы формирования эрогенных зон в процессе ПСР [4,7,9,11]. Большую роль в этих процессах играет мастурбаторная практика человека [5,9,11], которая бывает адаптивной и дезадаптивной [9,11]. Это позволило выделить нам новый вариант психогенных оргазмических дисфункций, а конкретно, дизонтогенетический вариант [11].

Патогенетические варианты оргазмических дисфункций.

1. Мнимые варианты аноргазмии. Например, «при отсутствии адекватной техники секса», т.е. дисгармония. При этом соответствующие общие и генитальные ласки отсутствуют, и женщина не может достаточно возбудиться, чтобы получить оргазм. Ясно, что когда при наличии ласк оргазм есть, а при их отсутствии оргазма нет, то считать это истинной аноргазмией нельзя. Терапия – это коррекция техники секса методами адаптационной секстерапии, если у партне ра нет явных или скрытых протестов к повышению качества секса. Или, мнимая АО «при сексуальных дефектах партне ра», когда у женщины, способной на коитальный оргазм, его нет из-за преждевременной эякуляции у партне ра. Терапия – лечение преждевременной эякуляции у мужа. И ряд других вариантов мнимых вариантов аноргазмий [11].

2. Симптоматические варианты аноргазмии. При этом способность к оргазму снижается из-за имеющихся соматических и психиатрических заболеваний, или из-за фармакологических влияний. Обычно, это приобрете нный вариант аноргазмии, и теряется способность к тому варианту оргазма, который женщина имела изначально (мастурбаторный, петтинговый, коитальный). Терапия – лечение основного заболевания у соответствующего специалиста, и адаптпционная и компенсаторная секстерапия у сексолога.

3. Невротические варианты психогенных оргазмических дисфункций. При этом способность к оргазму блокируется за сче т самых разнообразных психологических факторов: внутриличностных, партне рских, ситуационных.

Терапия: психотерапия, супружеская психотерапия, патогенетические и десенсибилизирующие варианты секстерапии.

4. Дизонтогенетические варианты психогенных сексуальных дисфункций. Самый количественно преобладающий вариант оргазмических дисфункций [11]. Нами были описаны причинные факторы задержек и нарушений психосексуального развития (чаще всего, воспитательного характера), ведущих к аноргазмии. Наши исследования сексуального дизонтогенеза механизмов оргазма выделяют следующие варианты:

4.1. Нарушение психосексуального развития в виде отсутствия оргазмического рефлекса. Проявляет себя через первичный вариант абсолютной аноргазмии. Обычно, в процессе своего психосексуального развития, индивид получает телесный навык оргазма (оргазмический рефлекс) и шлифует навык его достижения. Но у некоторых сексуальность заблокирована столь прочно и контролируется столь успешно, что человек не приобретает навыка оргазма даже в его спонтанном ночном проявлении.

Цель терапии: формирование телесного навыка оргазма (оргазмического рефлекса) методами психотерапии и тренигово-развивающей (реконструктивной) секстерапии. Оргазмический рефлекс – это очень сложный рефлекс. Участвуют миллионы нервных клеток и тысячи нервных путей, десятки центров головного и спинного мозга, периферические нервные пути и ганглии вегетативной нервной системы, сосуды, железы, мышцы и пр. И все  это должно дружно слиться в одном аккорде. Оргазм, при его терапевтическом развитии, обычно формируется не сразу, он может пройти ряд стадий: от неполного, частичного, фрагментарного оргазма, до незрелого уринального (мокрого) оргазма, и, далее, до зрелого оргазма.

4.2. Нарушение психосексуального развития в виде отсутствия навыка произвольного достижения оргазма. Проявляет себя через первичный вариант коитальной аноргазмии с возможностью только спонтанных (ночных или дневных, адекватных и неадеватных) вариантов оргазмов.

Цель терапии: создать возможности для произвольного достижения оргазма, т.е. создать телесные триггеры оргазма (эрогенные зоны). Метод терапии – психотерапия и реконструктивная секстерапия.

4.3. Нарушение психосексуального развития в виде неадекватно-достигаемого оргазма при дезадаптивных вариантах мастурбации. А именно:

1. Нет каких-либо зрелых эрогенных зон, оргазм запускается миотонически. Результат миотонической мастурбации. Цель терапии: создать телесные триггеры оргазма (эрогенные зоны).

2. Нет генитальных эрогенных зон, есть только экстрагенитальные. Результат экстрагенитальных методов мастурбации. Цель терапии: создать именно генитальные эрогенные зоны.

3. Нет генитальных адекватных эрогенных зон. Результат генитальных неадекватных методов мастурбации (струя душа, вибратор, особые предметные и мануальные методы стимуляции клитора). Иногда встречаются вагинальные неадекватные эрогенные зоны при вагинальной неадекватной мастурбации. Цель терапии: перевести генитальные неадекватные эрогенные зоны в адекватные. В перечисленных ситуациях метод лечения – психотерапия и реконструктивная секстерапия.

4. Нет адекватных сексуальных сценариев. Результат сценарно-неадекватных вариантов мастурбации. Цель терапии: адаптация пары за сче т возможного сближения реального секса с сексуальными сценариями проблемного члена пары.

4.4. Неполное психосексуальное развитие в виде отсутствия коитального (вагинального) оргазма, при получении клиторного оргазма от партне ра при петтинге. Это уже является нормой, но относительной, по сравнению с вагинальным оргазмом (абсолютная норма). Является результатом отсутствия формирования вагинальной эрогенной зоны в процессе сексуального онтогенеза женщины. Отражает воспитания по типу вагинальных угроз [10,11]. Цель терапии: развитие вагинального эротизма и формирование вагинальной зрелой эрогенной зоны, способной быть триггером оргазма. Метод терапии – психотерапия и методики реконструктивной секстерапии.

Поскольку перечисленные причины аноргазмии являются психогенными, то основной метод лечения – это психотерапия. В том числе такой специализированный метод – как секстерапия. По своей сути секстерапия – это метод телесно-ориентированной психотерапии. То есть психологические проблемы решаются через телесные воздействия. Хотя роль вербальных (речевых) методов в секстерапии тоже очень высока. В секстерапии переплетаются: а) патогенетические методы (устранить психологические невротические факторы, которые тормозят сексуальность), б) тренинговые методы (наработать необходимые сексуальные реакции, телесные навыки, эрогенные зоны) [2,3,8,11]. Упроще нно методы секстерапии можно разделить на процедурные (вибростимуляция), мастурбаторные, парные (работа в паре). Кому-то нужны отдельные из указанных методов, кому-то все перечисленные (одновременно или последовательно).

Но даже если речь иде т о терапевтической вибростимуляции, то сама вибростимуляция подчинена вербальной психотерапии и идет в ее  контексте. Вибрация сама по себе ничего не решит. Обычно требуется психотерапевтическая работа по принятию женщиной своего тела, по формированию у нее  позитивного отношения к своим гениталиям, по пересмотру неадекватных детских запретов и комплексов, и т.д. Проработка сопротивления и сексуальных страхов, подкрепление желательных реакций и десенсибилизация нежелательных, формирование необходимых психологических установок и пр., невозможны без вербальной психотерапии различными методами [11].

Эффективность лечения оргазмических дисфункций высока. Особенно это касается дизонтогенетических вариантов психогенных оргазмических дисфункций, где эффективность близка к 100%. Это обусловлено тем, что при лечении работает принцип или обучения оргазму, или переобучению в методе его достижения. То есть если одни женщины научились оргазму и нужному (партне рскому) методу его достижения, то еще  одна женщина, безусловно, этому научится. Невротические варианты оргазмических дисфункций могут быть более резистентны к терапии, так как невротические протесты и сопротивление могут быть достаточно прочными. Эффективность лечения симптоматических аноргазмий зависит от возможностей терапии основного заболевания.

II. Гиполибидемия. Снижение сексуального влечения, вплоть до его полного отсутствия (алибидемия). Синоним – фригидность. Крайней степенью алибидемии будет сексуальное отвращение (аверсия). Как стержневой синдром гиполибидемия в нашей практике составляет примерно 10%, т.е. около 34 женщин в год.

Гиполибидемия, как стержневой синдром, может иметь самостоятельный характер, но может сочетаться и с другими сексуальными дисфункциями у женщин (аноргазмия, диспареуния и др.). В таких случаях для лечения важно знать, что является базовым нарушением, поскольку лечение будет различным. Ясно, что если гиполибидемия была первичной, т.е. изначально имела место, то получить оргазм, занимаясь сексом без желания, бывает трудно. Хотя иногда при отсутствии желания женщина на оргазм способна. И, наоборот, при первичной аноргазмии гиполибидемия возникнет как вторичное расстройство. То есть без подкрепления оргазмом влечение постепенно угаснет, о чем говорилось выше. Ведь хотеть можно только то, что приятно, и чем сильнее удовольствие, тем сильнее тяга к нему. А далее, в обоих случаях, в сношении могут возникнуть и боли (вторичная диспареуния), как символический отказ от не удовлетворяющего и не желаемого секса. Если гиполибидемия возникла как реакция на аноргазмию, то лечить надо аноргазмию: появится удовольствие – появится и стремление к нему. А если гиполибидемия нарушение самостоятельное, то и лечить нужно именно ее .

Гиполибидемия по своему патогенезу может иметь симптоматический, психогенный и мнимый характер. Симптоматическая гиполибидемия, во-первых, может быть симптомом эндокринных нарушений. Это требует эндокринного обследования и соответствующего лечения. Особое внимание следует уделить уровню пролактина и гормонов щитовидной железы. Во-вторых, симптоматическая гиполибидемия может быть симптомом депрессии, астении (синдром усталости), тревожных и стрессовых расстройств. Это требует своего специального лечения.

Но чаще она носит самостоятельный психогенный характер. Психогенные механизмы могут иметь внутриличностный, межличностный (партне рский) и ситуативный характер или возможны их сочетания. Это требует лечения в виде психотерапии, при партнерских факторах – супружеской психотерапии и некоторых вариантов секстерапии.

Встречаются и мнимые варианты гиполибидемии. Или с предъявлением к себе чрезмерных требований, или с неадекватной личностной реакцией на естественные проявления сексуальности (нередко на естественное послеродовое снижение либидо).

В целомтерапия такой сложной и многофакторной проблемы, как гиполибидемия, довольно сложна. По крайней мере, по сравнению с такими успешно решаемыми проблемами, как аноргазмия или вагинизм.

III. Диспареуния: боли, связанные с половым актом, болезненный половой акт. Как стержневой синдром диспареуния в нашей практике составляет примерно 3%, т.е. в среднем около 10 женщин в год.

В действительности диспареуния распространена в гораздо в большей степени. Но она нередко воспринимается женщинами как результат гинекологических заболеваний. И хотя диспареуния нередко имеет психогенные механизмы, они все  же первично обращаются именно к гинекологам или к тем сексологам, которые специализируются на решении именно этих проблем.

По патогенезу диспареуния может иметь симптоматический характер. Она может быть симптомом гинекологических расстройств (аномалии, микротравмы, воспаления, спаечная болезнь и пр.), неврологических, эндокринных (которые нарушают процесс выработки вагинальной смазки) нарушений. Нередко на этом фоне возникает вторичная фобическая фиксация, по типу тревожного ожидания боли. Однако часто встречаются самостоятельные психогенные варианты первичной диспареунии, когда болезненность сношения означает неосознанный символический психосоматический отказ от такого секса или от такого партне ра. В психогенной диспареунии переплетаются внутриличностные, партне рские, и ситуативные психогенные механизмы. Имеют место и сочетанные варианты патогенеза диспареунии.

Могут встречаться мнимые варианты диспареунии с «несоблюдением элементарной техники секса», когда отсутствует необходимая техника секса и женщина не достигает нужного возбуждения и нужных половых реакций (любрикация влагалища и его расширение), что приводит к болезненности полового акта.

Лечение зависит от причин, нередко бывает комплексным.

Диспареуния может быть не только первичным стержневым синдромом, но иметь и вторичный психогенный характер при других вариантах сексуальных дисфункций. При гиполибидемии и аноргазмии диспареуния может иметь вторичный характер и означать психосоматический отказ (психологическая защитная конструкция) от не желаемого и не удовлетворяющего секса.

Объединены нами в одну группу, поскольку обращаемость по их поводу невелика. Из них чаще обращаются с вагинизмом. Суммарно обращаемость около 2% (т.е. суммарно в среднем около 7 человек в год).

АНГЕДОНИЯ: все фазы копулятивного цикла присутствуют (возбуждение, оргазм, спад возбуждения), но должного наслаждения нет. То есть реально женщина оргазм (по всем телесным и поведенческим реакциям) получает, но субъективно этот оргазм она не ощущает. В МКБ-10 это однозначно трактуется как психологический конверсионный механизм. Это означает, что реально оргазм есть, но женщина, по неким неосознанным психологическим причинам, не позволяет себе его почувствовать, не позволяет себе им насладиться.

Ангедонию, как конверсионное расстройство, следует дифференцировать от снижения яркости оргазма при депрессивно-дереализационных расстройствах. Например, при депрессии женщина признае т наличие оргазма, хотя и неяркого. А при ангедонии женщина отрицает его наличие. Просто подскакивает пульс, дыхание и давление, просто наступают внегенитальные и генитальные (серия вагинальных сокращений) реакции оргазма, но самого оргазма нет.

Лечение: психотерапия, которая направлена на снятие запрета на удовольствие. Но реально решение этих проблем крайне проблематично.

ВАГИНИЗМ: невозможность проведения полового акта из-за болей, панического страха, сжатия мышц влагалища и сведения бе дер. Причины – психологические. Выделяют фобические и истерические формы вагинизма, фобические варианты вагинизма существенно преобладают.

Лечение вагинизма – психотерапия и секстерапия. Фобические формы лечатся практически всегда. Истерические формы вагинизма лечить сложнее.

ГИПЕРЛИБИДЕМИЯ (НИМФОМАНИЯ): патологическое повышение сексуального либидо. Обычно встречается на приеме сексолога в структуре инволюционной гиперсексуальности у женщин пожилого возраста. Субъективно крайне тяжело переживается. Повышенное либидо не купируется получаемым оргазмом. То есть нет смысла рекомендовать таким женщинам занятия сексом или мастурбацию.

Гиперлибидемия носит симптоматический характер. У пожилых женщин обычно это бывает при возрастной патологии мозга. Механизмы данных мозговых нарушений полностью не выяснены. Гиперлибидемия бывает обусловлена патологией надпочечников и другими вариантами гормонопродуцирующих опухолей. У молодых женщин она может быть в структуре органических заболеваний мозга, при маниакальных состояниях или при других вариантах патологического возбуждения.

Задача сексолога – направить к соответствующему специалисту, оказать психотерапевтическую поддержку и способствовать выработке реабилитационных рекомендаций.

Выводы. Данный обзор представляет анализ особенностей работы сексолога в современных условиях. Представлены данные о: а) обращаемости по полу, б) по характеру сексуальных расстройств у женщин. Отмечен высокий уровень обращаемости к сексологу женщин, оценены механизмы этого явления. Это, безусловно, должно влиять на подготовку сексологов при их первичной профессиональной переподготовке и при повышении их квалификации на циклах усовершенствования на кафедре сексологии СЗ ГМУ. Кратко представлены данные о вариантах патогенеза сексуальных расстройств у женщин и о их лечении.

1.   Екимов М.В. Варианты психогенной аноргазмии у женщин. Психотерапия и сексология. – СПб.: МАПО. – 1997. – С. 26 – 37.

2.    Екимов М.В. Психотерапия оргазмической дисфункции. (Учебное пособие). – СПб.: СПб МАПО. – 1999. – 36 с.

3.    Екимов М.В. Психотерапевтический, тренинговый и адаптационный подходы при лечении психогенной оргазмической дисфункции у женщин // Социальная и профилактическая медицина на рубеже веков. /Материалы науч. конф. СПб МАПО / под ред. А.П. Щербо и Т.В. Карсаевской. – СПб.:  МАПО, 2000. – С. 140, С. 145.

4.  Екимов М.В. Эрогенные зоны как аспект психосексуального развития // Сексология сексопатология. – 2003. – № 4. – С. 6 – 8.

5.  Екимов М.В. Формы мастурбации, психосексуальное развитие и сексуальные дисфункции //  Сексология и сексопатология. – 2003. – № 6. – С. 14 – 21.

6.  Екимов М.В. Типология и клинические проявления оргазмических дисфункций // Сексология и сексопатология. – 2003. – № 10. – С. 2 – 11.

7.  Екимов М.В. Аноргазмия у женщин, обусловленная нарушениями психосексуального развития // Глобальная сексология. Материалы научно-практической сексологии. СПб. – 2005. – С. 119 – 126.

8.    Екимов М.В. Женские психогенные оргазмические дисфункции: структура и задачи терапии //  Сексология и сексопатология. – 2006. – № 3. – С. 21 – 29.

9.      Екимов М.В. Мастурбация и сексуальные дисфункции. (Учебное пособие).  –  СПб: СПб МАПО. – 2006. – 128 с.

10.     Екимов М.В. Вагинальные страхи в генезе коитальной аноргазмии //  XXII Клинические Павловские чтения. «Малая психиатрия: проблемы диагностики и патоморфоза». – СПб. – 2008. – С. 48 – 50.

11.    Екимов М.В. Оргазмические дисфункции у женщин (Пособие для врачей). СПб.: – СПб МАПО, 2011. – 302 с.