№4 50 лет Отечественной медицинской сексологии


Кибрик Николай Давыдович

 

КИБРИК Николай Давыдович - 

доктор медицинских наук, профессор, руководитель Научно-методического

Центра медицинской сексологии и сексопатологии, г.Москва

ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СЕКСОПАТОЛОГИИ

 Проблемы сексопатологии занимали умы врачей и философов с древних времен. Старинные индийские рукописи «Камасутра» Ватсьяяна, написанная около 2000 лет назад, сочинения Апулея, новеллы Джованни Боккаччо, Мазуччо, так же как поэма «Наука любить» Овидия Назона, описывающие половую жизнь мужчины и женщины, до сих пор не утратили своего значения. В Западной Европе и Америке разработка сексологической проблемы началась в XVIII веке. Медицинская сексология пережила период своего блестящего развития с конца позапрошлого и в первые десятилетия прошедшего столетия. Целый ряд монографий, обширных исследований был посвящен важнейшим проблемам медицинской сексологии; работы Фореля, Крафт-Эбинга, Моля, Фюрбрингера, Хевелок Эллиса, Гиршвельда, Бехтерева, Якобсона синтезировали современные им достижения смежных областей знаний, но к сожалению, они десятилетиями не переиздавались и являются библиографической редкостью. В последующие десятилетия, вплоть до 50 годов, предшествовавших выходу работы Г.С. Васильченко «Патогенетические механизмы импотенции» 1956г., на русском языке не было издано ни одной монографической работы по проблемам медицинской сексологии. Однако за последующие 10 лет появились монографии И.М. Порудоминского «Половые расстройства у мужчин» 1960г., Леонид Яковлевича Мильмана «Клиника и лечение импотенции»1960,1965г., Николая Владимировича Иванова «Вопросы психотерапии функциональных сексуальных расстройств». Эти работы способствовали привлечению особого внимания медицинской общественности к практическим проблемам медицинской сексологии. В 1963 году Президиум Ученого Медицинского Совета Министерства Здравоохранения РСФСР  заслушав доклады проф. И.М.Порудоминского и проф. П.Б.Посвянского о состоянии сексологической помощи принял решение «О состоянии научных исследований в учреждениях здравоохранения РСФСР по вопросу о расстройствах половых функций и о мерах по улучшению лечебно-профилактической помощи населению в отношении этих заболеваний» от 22 ноября 1963г. Оно сыграло важную роль в развитии научных исследований в области сексопатологии, подготовке кадров сексологов и развертывании помощи  многочисленным больным с нарушениям сексуальной функции.

Распоряжением зам. Министра здравоохранения А.В.Сергеева от 29\6-1965 г. было организовано отделение сексопатологии, которое решением Госкомитета по науке и технике Советов Министра СССР было значительно расширено до 12 штатных единиц. Разворачивание отделения сексопатологии в научно-исследовательском институте психиатрии явилось первым опытом в истории отечественной медицины и потребовало специальной организации, четких принципиальных установок, исходящих из уровня состояния медицинской науки и практических задач здравоохранения. Перед отделением был поставлен ряд задач, касающихся исследования проблем клиники, диагностики и лечения половых нарушений в направлении:

А) Уточнение диагностики на основе всестороннего обследования больных (психоневрологического, урологического, эндокринологического и др.). Изыскание патогенетической терапии на основе точного диагноза. Создание патогенетической классификации и номенклатуры основных сексуальных нарушений.

б) Изучение гормонального профиля, нейрофизиологических закономерностей в особенности в отношении больных, страдающих затяжными формами половых нарушений, не поддающихся лечению общеизвестными методами.

В) Разработка специальных методик психотерапии в отношении наиболее частых форм психогенно-невротических сексуальных нарушений.                  Г) Изучение современных фармакологических препаратов с точки зрения  эффективности их при различных формах сексуальных расстройств.

Задачи организационно-методического характера:

А) Педагогическая работа по подготовке квалифицированных специализированных медицинских кадров для оказания помощи больных с различными формами половых нарушений.

Б) Организация сети специализированных сексологических учреждений (кабинетов, отделений) в стране.

В) Подготовка и выпуск специальной литературы по различным аспектам сексологии и сексопатологии.

Г) Оказание консультативной лечебно-диагностической помощи населению СССР

В 1963,1964 и1966 г. на специальных семинарах  в г.Горьком (ныне г.Нижний Новгород) и в 1967г. в г. Москве проходивших при участии ряда научных учреждений, таких как (Московский институт психиатрии, психоневрологический институт им. Бехтерева, Центральный кожно-венерологический институт, институт акушерства и гинекологии, психиатрическая клиника Горьковского мед. Института) по диагностике, клинике и лечению сексуальных нарушений, в чтении лекций и проведении практических занятий принял участие целый ряд крупных ученых и специалистов: в первую очередь проф. Н.В.Иванов, а также профессора В.Н.Мясищев, И.М.Порудоминский. М.С.Лебединский, С.С.Добротин, И.И.Лукомский, Л.Л.Рохлин, И.З.Вельвовский, В.И.Здравомыслов, С.С.Либих, Р.А.Зачепицкий, Ю.К.Тарасов, В.Д,Кочетков, С.А.Артемьев, Б.С.Бамдас, Б.М.Сегал и ряд других. Подготовку по сексопатологии получило более 150 врачей (психиатров, невропатологов, урологов и других специальностей), которые в дальнейшем работали в целом ряде диспансеров крупнейших городов России и союзных Республик. К 1967 году было организовано и функционировало свыше 50 сексологических кабинетов. Во всех союзных республиках была организована сексологическая служба, а в России, Украине, Литве, Латвии, Белоруссии, Грузии и Казахстане  созданы республиканские центры.

Научные разработки по вопросам клиники, диагностики, лечения и профилактики сексуальных расстройств стали проводится в этих центрах. За последние годы выпущены руководства для врачей, справочники, монографии, методические рекомендации. Вторая половина прошедшего века ознаменовала себя как эпоха становления сексологии и сексопатологии в виде современной научной дисциплины. Фундаментальные исследования Кинзи, Мастерса и Джонсон, Г.С.Васильченко, И.С.Кона и другие, создали экспериментальную и теоретическую базу науки, определили предмет и методики обследования, приблизили к решению вопросы нормы, патогенеза сексуальных нарушений, классификации половых расстройств, облегчили решение терапевтических проблем. Описательный этап развития сексологии, как науки, завершился.

Однако, несмотря на значимые достижения в научной сфере, в организации сексологической помощи и в лечении больных с половыми расстройствами имеются существенные проблемы.

 Организация сексологической помощи населению, также имеет свою историю. Так первые консультации, имевшие своею целью определение состояние здоровья лиц, вступающих в брак,  появились в Америке в 1895 году. В 1919 году была открыта консультация по оздоровлению брака при Сексологическом институте Гиршвельда в Берлине. В последующие годы в различных городах Германии, Австрии, Пруссии появлялись консультации по вопросам половой гигиены.

В Москве в ноябре 1925 года возникла консультация «Оздоровление быта» по вопросам семьи, брака, половой гигиене и полового воспитания. В организации консультации и ее работе принимали участие сотрудники трех институтов – социальной гигиены, психиатрии и венерологии, а также консультации по гигиене женщины им. Проф.Рахманова. Таким образом, уже в то время планировался и осуществлялся междисциплинарный подход в оказании сексологической помощи, который нашел продолжение в современных условиях, созданием разветвленной, но плохо организованной, сети сексологических кабинетов, находящихся как при психоневрологических диспансерах, так и при центрах планирования семьи, многочисленных коммерческих центрах и учреждений.

Проблема оказания лечебно-профилактической помощи больным, страдающими половыми расстройствами в России, к сожалению, не разрешена до настоящего времени. В одном из первых приказов МЗ от 1973 года №920, подчеркивалось, что в 85 кабинетах осуществляется амбулаторный прием сексологических пациентов. Обязывалось создавать специализированные кабинеты из расчета одна ставка врача на 500 000 населения. В последующих приказах №330 от 1980 года и №465 от 1981 года утверждалось создание консультаций «Брак и  семья», где оказывалась лечебно-профилактическая помощь по медицинским аспектам семейно-брачных отношений, что значительно расширяло возможности сексологической службы. Приказ №370 от 1988 года предписывал необходимость организации амбулаторных отделений (кабинетов) семейного врачебно-психологического консультирования с населением до 250 тысяч человек. Причем указывалось, что они могут организовываться на хозрасчетной основе и им предоставляется право устанавливать договорные отношения с предприятиями, организациями и учреждениями. К сожалению, данный приказ несколько опередил время, и организаторы здравоохранения пытались организовывать данные отделения на бюджетной основе, что значительно сдерживало развитие сексологической службы.

 Число врачей сексологов, работающих при психоневрологических диспансерах на протяжении последних лет значительно уменьшилось со 159 в 1999 году до 98 в 2006, более чем в 1,5 раза. 44% из них аттестованы. Доля специалистов с высшей категорией более чем в 2 раза превосходит число врачей, имеющих 1 и 2 категорию, имеющих сертификат 89,9%.   Анализ 351 анкеты, заполненной сексологами показал, что в 43% они оказывается сексологами, работающими  в кабинетах при поликлиниках, оставшихся кое- где консультациях  «Брак и семья», Центрах планирования семьи, в 37% коммерческих структурах. И лишь 20% — сексологами, работающими в психиатрических учреждениях. Расширение сексологической службы на хозрасчетной основе в рамках психиатрической помощи является мощным резервом в совершенствовании сексологической помощи.

 Уменьшение числа врачей сексологов на протяжении последних лет связано также с  проблемами, существующими в вопросах образования и подготовки кадров. Существует многолетний опыт подготовки врачей сексологов, утверждена новая типовая программа дополнительн6ого профессионального образования по сексологии, в которой достаточное количество часов отведено изучению психиатрии и предусмотрен экзамен по этому разделу, но для приобретения специальности сексолог по приказу МЗ РФ №415 от 2009 года необходима ординатура по сексологии или профессиональная переподготовка по специальности сексология при наличии послевузовского профессионального образования по специальности психиатрия, что ограничивает возможности специализации для врачей урологов, гинекологов, семейных врачей, которые часто становятся первичным звеном при оказании сексологической помощи. Образование же в рамках тематического усовершенствования не всегда достаточно для уверенной ориентации в специальности. Сексология нуждается в притоке новых кадров, творчески относящихся к решению практических проблем из разных разделов медицины, а не только специалистов с базовым образованием по психиатрии, что регламентировано приказом МЗ РФ о номенклатуре специальностей специалистов.

Междисциплинарность сексологии подразумевает наличие собственного контингента пациентов, с формированием специфического для данной специальности категориального  аппарата — феноменология, методы обследования, отличающиеся от применяемых в  смежных специальностях (психиатрия, неврология, урология, гинекология), что и позволяет ей  выделится в самостоятельную клиническую дисциплину.

Практическим воплощением междисциплинарного подхода явился метод структурного анализа сексуальных расстройств, предусматривающий комплексную разработку проблем сексологии. Этот метод делает возможным постановку развернутого клинического диагноза сексуального расстройства с учетом гормонального обеспечения, состояния урогенитальной сферы, элементарных нервных механизмов и индивидуальных особенностей психики пациента не в их противопоставлении, а с учетом их интегрального взаимодействия, разнонаправленных как патогенных, так и компенсаторных влияний. Такой подход открывает широкий простор для построения индивидуализированной, комплексной, поэтапной тактики лечения, отличающейся высокой терапевтической эффективностью. Междисциплинарность сексологии служит стимулом для привлечения к оказанию помощи пациентам с сексологическими расстройствами врачей различных специальностей. Однако междисциплинарная (системная) модель при всех своих бесспорных достоинствах обладает  одной особенностью оцениваемой в современных экономических условиях как недостаток, она требует от врача на начальном этапе обучения овладения обширнейшими знаниями и навыками, а затем трудоемкого обследования каждого пациента.

Так в науке накоплен большой обьем исследований, разработаны методы обследования, диагностики, терапии и профилактики, которые не востребованы практикой и не могут быть применены в современных социально экономических условиях по ряду причин. Сексологический диагноз должен содержать помимо синдромальной оценки половой функции, психического состояния, учитывающих междисциплинарный и патогенетический подход, также патофизиологические механизмы, основанные на современных достижениях смежных дисциплин. Сексологическая помощь предполагает значительный объем клинических и параклинических исследований с привлечением специалистов разного профиля, часто обследование и лечение требует длительного времени и значительных материальных затрат, что противоречит установкам большинства пациентов, ориентированных на быстрое и незатратное выздоровление. Такая установка является следствием распространенного мифа о «чудо-докторе и волшебной таблетке», действующей мгновенно, надежно и почти бесплатно, активно поддерживаемого средствами массовой информации, рекламирующими средства для чудесного мгновенного исцеления от сексуальных проблем.

В мужской сексологии отмечается устойчивая тенденция в сторону фармако-инструментальных методов лечения с поиском быстрого одномоментного решения вопроса (фаллофармакопротезирование, назначение гормональных препаратов и ингибиторов фосфодиэстеразы-5). Важно, что показания к применению этих методов четко очерчены на основании клинической картины заболевания. Однако, на практике мы встречаемся с тем, что они назначаются без должной оценки сексуальной функции пациента, тем  более что в 80% препарат Виагра реализуется в аптечной сети без рецепта врача. Несмотря на многочисленные испытания, проведенные с препаратами данной группы до сих пор не определены четкие методические рекомендации по назначению данных препаратов при психогенных и смешанных (органически-психогенной) формах эректильных дисфункций. Не уточнено, на каком этапе терапевтических мероприятий целесообразно назначение этих средств. Наихудшая ситуация создается, когда врачи, исходя из представления, что сексуальные проблемы  у мужчин определяются низкой концентрацией мужских половых гормонов, назначают гормональные препараты в виде гелей, пластырей, инъекций и т.д. Увеличивая дозу и сокращая интервалы между инъекциями, превышая тем самым критический уровень андрогенов и нарушая нейроэндокринный баланс, лишая пациентов возможности частичной гормональной компенсации за счет В-фракции андрогенов.

Доступность помощи. Здесь уместно говорить не о доступности вообще, т.к. практически все средства массовой информации рекламируют сексологические услуги и помощь, что привело к бесконтрольному потреблению разнообразных препаратов, а о доступности квалифицированной специализированной сексологической помощи, которая, к сожалению, никем не только не рекламируется, но даже и плохо информируется.

Большинство сексологов отмечает изменение в последние годы структуры обращаемости за помощью. Стало больше пациентов с жалобами на снижение влечения, что связано с возросшей распространенностью аффективной патологии, увеличилась обращаемость женщин. Все это отражает изменения, происходящие в обществе и это естественно должно учитываться при совершенствовании оказания сексологической помощи, особенно когда помощь оказывается в рамках психиатрической помощи, государственных и коммерческих учреждений.

Особо актуальным при этом стоит вопрос об эффективности помощи. И здесь мы можем констатировать, что наиболее значимой причиной низкой эффективности лечения сексологических расстройств у мужчин, является недостаточно полная диагностика, несовершенство методологии постановки и структуры сексологического диагноза, что приводит к разработке недостаточно полной, фрагментарной программы лечения, к определенной редукции лечебных мероприятий. Сексуальная дисфункция, как состояние, при котором мужчина не может провести в адекватных условиях нормальный половой акт, не существует в качестве самостоятельной нозологической формы. Она возникает  и существует как различный по своим феноменологическим проявлениям, сложный по патогенетической структуре и преимущественно затяжной по течению синдром многих, самых разнообразных по этиологии и патогенезу органических и функциональных, острых и хронических заболеваний (психозы, аффективные расстройства, органические заболевания ЦНС, эндокринные нарушения, заболевания урогенитальной сферы и т.д.), что и обосновывает необходимость междисциплинарного подхода в оказании сексологической помощи.

В тех, относительно редких наблюдениях, где сексуальная дисфункция выступает в качестве изолированного моносимптома, например ослабление эрекции, нарушающего микросоциальную адаптацию личности лишь в сексуальной сфере, тщательное целенаправленное сексологическое исследование позволяет выявить скрытые, клинически стертые патологические процессы самой различной локализации и характера. Перенесенные  травмы, инфекции и другие патогенные факторы  в так называемые критические периоды индивидуального развития в детском и подростковом возрастах, приводят к формированию стойких резидуальных синдромов нейроэндокринной дефицитарности, что в свою очередь проявляется в  виде сексуальной дисфункции, как моносиндрома.

В то же самое время мы можем наблюдать, что сексуальные дисфункции могут быть первыми проявлениями тяжелых психических и неврологических заболеваний.

Наконец, мы не можем пройти  мимо того очевидного факта, что само по себе сексуальное расстройство, вне зависимости от его генеза и нозологической принадлежности, выступает как мощная психотравма, вызывающая тяжелые и затяжные психогенные реакции и развития личности, усложняющие клиническую картину, затрудняющие диагностику и лечение.

В числе многих коренных отличий и особенностей сексуальной функции, представляющих наибольшее значение для принципиальных методологических основ диагностики и терапии, особое положение занимает парность ее. Сексуальное расстройство поэтому правомерно рассматривать как парное заболевание, а, следовательно, и в лечебном аспекте подходить к нему с точки зрения лечебного воздействия на обоих партнеров, исходя из необходимости восстановления нарушенной адаптации не только в физиологической, но в первую очередь в области нормализации и гармонизации интерперсональных взаимоотношений. Таковы принципиальные установки отечественной сексологии, всегда отличавшейся своей социальной направленностью.

Таким образом, уже в самом начале процесса врачевания, на наиболее трудном и ответственном этапе в процессе постановки диагноза врач сексолог поставлен в заведомо неблагоприятные условия, затрудняющие и усложняющие его задачу. Он обязан поставить правильный, развернутый нозологический и этиопатогенетический диагноз, часто состоящий из нескольких заболеваний, вскрыть в динамике всю сложную цепь причинно-следственных отношений, отправляясь лишь от неспецифического синдрома полового расстройства. Такая задача может быть выполнима лишь для врача, располагающего обширной эрудицией и глубокими профессиональными знаниями, по крайней мере, в четырех смежных дисциплинах: психиатрии, невропатологии, эндокринологии, урологии. Не дилетантизм, не поверхностное знакомство с вышеуказанными дисциплинами, а глубокий профессионализм и по существу энциклопедизм гарантируют успех в диагностической и лечебной работе врача-сексолога.

Привлечение в сексологическую практику термина «эректильная дисфункция» окончательно выхолащивает значение парности интимных отношений, низводит сексуальность мужчины к чисто физиологическому проявлению сосудистой реакции при парном сексуальном контакте. Это отражается на первом и основном значении сексуальной функции, как единственного парного физиологического акта. Этот момент играет большую роль в усугублении семейно-сексуальной дисгармонии, окончательно разрывая пару на две противоборствующие личности. Поэтому необходимость восстановления гармоничных межличностных отношений становится еще более важной, учитывая для многих пар значимость сексуальной жизни. Эти эмоциональные дефиниции многими людьми не воспринимаются – гораздо более привлекательным выглядит псевдо-рациональный вариант «волшебной пилюли». Именно поэтому столь распространена тенденция использования ингибиторов ФДЭ-5 для решения любых сексологических проблем, невзирая на их этиологию и патогенез. И именно поэтому лечение лишь нарушений эрекции, как правило, оказывается нерезультативным без нормализации эмоциональной стороны сексуальных отношений.

Для многих пациентов решение эмоциональных проблем, связанных с сексом, является непривычным, даже экзотическим, не умещающимся в рамки привычной медицины.

Супружество и партнерские отношения за последние годы претерпели значительные перемены. Изменились представления о роли в семье мужчин и женщин, многие мотивы создания семьи стали неактуальными.

Вследствие этого методики системной семейной и супружеской психотерапии, созданные на основании многолетних исследований и клинических наблюдений, ориентированных на традиционный брак малоэффективны и нуждаются в модификации и адаптации социальной реальности.

 Немаловажную роль в оказании квалифицированной сексологической помощи играет обеспеченность центров и кабинетов современной лечебно-диагностической аппаратурой, т.к. оснащенность кабинетов смежных специалистов значительно превосходит кабинеты сексологов. В вопросах организации сексологической помощи следует приветствовать создание службы «Охраны мужского здоровья», которая способна в современных условиях осуществить комплексный, междисциплинарный подход, позволяющий в каждом конкретном случае достичь оптимальных результатов в выборе высококачественной тактики ведения пациентов, за счет высокотехнологичных лечебно-диагностических методик, соответствующих стандартам специализированной помощи. Подобные муниципальные медицинские центры функционируют в г.г..Пенза, Ставрополь. Основными стратегическими направлениями работы центров являются: детская уроандрология, репродуктивное мужское здоровье, онкоандрология сексология. Однако исходя из предшествующего опыта работы консультаций «Брак и семья», Центров планирования семьи, даже при самом идеальном воплощении мультидисциплинарной концепции в виде центра мужского здоровья «Мужская консультация». Где в смежных кабинетах больного последовательно обследуют разнообразные специалисты, вся система оказывается громоздкой, финансово нерентабельной, трудоемкой и не обеспечивающей достаточно эффективной помощи данной категории больных. Таким образом, мультидисциплинарная модель оказывается прогрессивной лишь в замысле и неприемлема для сексологических пациентов, где  немаловажная роль отводится парности сексуальной функции, когда попытка помочь лишь одному из партнеров обречена на неудачу.

Задача сексологов в настоящее время состоит в том, чтобы распространить сексологические знания, в широких слоях населения используя современные достижения  в области СМИ, Интернета, а также создать и внедрить образовательные программы по сексологии в общемедицинскую практику. Тем самым мы не только будем способствовать профилактике половых расстройств и супружеской дисгармонии, но и приблизим возможность скорейшего оказания грамотной помощи подготовленными специалистами, а не замалчивание проблем сексуальных взаимоотношений, придавая им тем самым особую значимость или игнорируя ее.

Успешное комплексирование научных исследований, выработка совместной тактики ведения пациентов с врачами других специальностей оптимизирует терапевтический процесс и будет способствовать совершенствованию сексологической помощи населению.

Растет  число мужчин предъявляющих различные жалобы на сексуальную несостоятельность, что связанно с экологическим неблагополучием, стрессовыми ситуациями, ростом числа заболеваний передающихся половым путем и их осложнений особенно хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, неуклонным ростом сердечнососудистой, эндокринной и другой патологии. Параллельно растет сексуальная требовательность, предприимчивость женщин, что связанно с информированностью, так называемой «рекламой сексуальных прелестей» в различных СМИ, изменившимися психологическими установками в обществе, вслед за экономическими преобразованиями,  все возрастающей материальной независимостью женщин от мужчин и рядом других причин. Вместе с тем диагностика и лечение сексологических пациентов имеет ряд особенностей, к которым относятся интимность вопроса, закрытость пациентов, их неумение обсуждать свою сексуальную жизнь, неоднозначность в оценке предъявляемых жалоб и клинических признаков в зависимости от социально-психологических установок пациента (культуральные особенности, средовые влияния), от партнерской и индивидуально — биологической (половая конституция) нормы.