№5 Биопсихосоциальный подход

ПРОБЛЕМА ДЕФИЦИТА СЕКСОЛОГИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ В ПРАКТИЧЕСКОМ ПРЕЛОМЛЕНИИ

АЛЕКСЕЕВ Борис Егорович — 

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой сексологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова

В статье отражается насущная проблема практической реализации биопсихосоциального подхода к пациентам с сексуальными расстройствами. В повседневной практике приходится сталкиваться с крайними отклонениями от этого методологического принципа. Некоторым аспектам данной проблемы «биологизации» и «психологизации» подходов к пациентам посвящена статья.

Врач, назначающий медикаментозное средство, вторгается в экологическое пространство пациента. Каким будет это вмешательство? Как пройти между Сциллой и Харибдой неоправданного назначения препарата, возникновения побочных эффектов, формирования зависимости от лекарственных средств? Эти вопросы постоянно решаются врачами в повседневной практике.

Тем не менее вызывает беспокойство врачебная тактика, которая приводит к полипрагмазии. Неоправданное массивное назначение пациенту большого числа медикаментов можно рассматривать как одну из форм нарушения «физической» безопасности человека. Распространенный характер данного явления и привлекло внимание специалистов. Его корни лежат глубже, чем может показаться на первый взгляд. Оно связано с социальными, культуральными, психологическими основаниями, которые преломляются в мировоззрении врача и пациента. Иными словами, здесь можно говорить о взаимодействии социо-культуральной и предметной (физической) составляющих экологии Homo Sapiens.

Смещение нравственных ценностей, примат материальной выгоды является мотивом интенсивной рекламной деятельности по привлечению сексологических пациентов непрофильными специалистами. Например, реклама обещает с помощью современных медикаментов или приборов быстро избавить от простатита и от предполагаемых будто бы при нем нарушений в интимных отношениях. Из рекламного текста ясно, что услугу предлагает не сексолог, владеющий проблемой, а врач с биологическими «взглядами», которые связывают сексуальную дисфункцию с сугубо локальными нарушениями.

Известно, что пациенты с многолетним хроническим простатитом совершенно не обязательно страдают сексуальными расстройствами. Наряду с этим наиболее выраженные и терапевтически резистентные формы функциональных сексуальных расстройств наблюдаются у пациентов без каких-либо нарушений простаты. Зарубежные авторы и отечественные сексологи утверждают, что простатит не влияет на копулятивную функцию. Следует отметить, что одновременную диагностику простатита и копулятивной дисфункции целесообразно рассматривать как коморбидность, которая не устанавливает между ними причинной зависимости.

Устаревший методологический подход является источником и другой грубой ошибки, которая состоит в отождествлении сложнейшего комплекса проявлений и переживаний, характеризующих сексуальное здоровье человека с эректильной функцией. В действительности, согласно определению ВОЗ (1977 г. и более поздние формулировки) под сексуальным здоровьем человека понимается комплекс соматических, эмоциональных, интеллектуальных и социальных аспектов сексуального существования человека, позитивно обогащающих личность, повышающих коммуникабельность человека и его способность к любви.

Рекламная деятельность, отражающая узко биологический подход к сексуальному здоровью, содержит аспекты, которые могут в конечном итоге принести вред здоровью человека. К их числу можно отнести:

•  дезориентацию слушателей; им внушается неверная модель причин, структуры и методов лечения сексуальных расстройств (это может привести к неадекватному лечению у непрофильных специалистов);
•  реклама не обладает индивидуальным подходом, который является законом медицинской практики. Внушение возможности развития сексуальных нарушений может служить причиной ятрогенных сексуальных расстройств;
•  реклама служит формированию искаженных представлений у врачей о сексуальном здоровье и о закономерностях развития сексуальной патологии. Диагностика и лечение с этих позиций несут большую вероятность ошибки и, следовательно, пагубны для пациентов.

Сегодня представляется бесспорным утверждение о психосоматическом единстве человека. Например, способность ориентироваться в проблемах психосексуальной сферы своих пациентов позволит интернисту более глубоко анализировать природу их психосоматических страданий. Однако практическая реализация этой парадигмы в деятельности интерниста и не только интерниста встречает на своем пути ряд трудностей.

Существенной проблемой для врача является разговор с пациентом о его интимной сфере. В процессе своего обучения он, как правило, не получает соответствующей подготовки для выполнения этой задачи. Несмотря на все усилия, он плохо знает, какими словами или действиями ему надо вмешаться. В такой ситуации врач чувствует себя неуютно. Затруднения могут нарастать и по психологическим причинам, так как врач может являться носителем иррациональной структуры отношений, наполненной запретами и ограничениями, берущей начало в его собственной родительской семье. Вместе с тем врачи сами находятся в плену мифов, ложных представлений о сексуальных отношениях, о норме в сексологии, о существующих методах лечения, о том, к какому специалисту следует направлять пациента за помощью.

По этим причинам интернист подвергается соблазну уйти от трудного разговора, используя привычные для него диагностические клише-соматические этикетки, основой для которых становится ограниченный круг жалоб и симптомов.

Неготовность и неспособность врача к психотерапевтическому проникновению и вскрытию более глубоких патогенетических механизмов, определяющих состояние пациента, ведет к необоснованному назначению медикаментов. Примерами таких механизмов могут служить внутренний конфликт, обусловленный противоречивым отношением к себе как к представителю пола, или переживание сексуальной дисфункции, или дисгармония в семейных отношениях, вызывающая сексуальную неудовлетворенность. В последнем случае необдуманное назначение медикаментов в соответствии с соматической этикеткой может вызвать нарушение половой функции и усугубление дисгармонии супружеских отношений – произойдет усиление патогенных факторов, поддерживающих те или иные психосоматические проявления.

Исключение из рассмотрения психосексуальных проблем является частным, но очень значимым случаем исключения психического, психологического, социально-психологического уровней индивидуальности из анализа развития заболевания. В результате пациент превращается в пассивный объект терапии и пополняет когорту “трудных больных”, обремененных полипрагмазией.

Другим, не менее важным аспектом медикаментозного вмешательства являются его побочные эффекты. Известно большое количество медикаментов различных групп (гипотензивные, антиаритмические средства, антидепрессанты, нейролептики и др.), которые обладают нежелательным эффектом в виде угнетения сексуальных реакций. С учетом высокой значимости сексуальной сферы это может приводить к произвольным отказам пациентов от лечения. Следовательно, врачу необходимо знать о возможных сексологических осложнениях и упреждать их при работе с больным. Психотропные препараты, применение которых вышло за рамки психиатрической клиники и достаточно уверенно используются в общеврачебной практике, в большой мере наделены адверсивными эффектами. В числе последних выделяют (по UKU-шкале оценки побочных эффектов):

• Психические: нарушение концентрации внимания, вялость/повышенная утомляемость, сонливость, нарушение памяти, депрессия, внутреннее беспокойство, увеличение продолжительности сна, уменьшение продолжительности сна, учащение сновидений, эмоциональное безразличие.
• Неврологические: ригидность, гипокинезия/акинезия, гиперкинезия, тремор, акатизия, судорожные припадки, парестезии.
• Вегетативные: нарушение аккомодации, слюнотечение, сухость во рту, тошнота/рвота, диарея, запоры, затруднение мочеиспускания, полиурия/жажда, ортостатическое головокружение, сердцебиение/тахикардия, повышенная потливость.
• Прочие: сыпь, зуд, фотосенсибилизация, головная боль, повышение веса, потеря веса, меноррагия, аменоррея, галакторрея, гинекомастия, гиперсексуальность, гипосексуальность, нарушение эрекции, эякуляторные нарушения, дизоргазмия, сухость слизистой влагалища, физическая зависимость, психическая зависимость.

Психотропные препараты могут вызывать сексуальную дисфункцию по четырем различным механизмам (M.J.Gitlin, 1994):

¨                  неспецифические эффекты ЦНС (такие как седация, приводящая к общему снижению сексуального влечения и функционирования);

¨                  специфические эффекты ЦНС, при которых медикаментозные эффекты на нейротрансмиттерную функцию ЦНС могут приводить к снижению возбуждения и/или к сексуальным нарушениям (например, антипсихотики, блокирующие действие допамина, который является медиатором сексуального возбуждения, тем самым приводят к снижению либидо);

¨                  периферические эффекты препаратов, которые снижают специфическую нейротрансмиттерную передачу сексуальной функции к органам-мишеням (например, психофармакологические препараты с α-адренэргическими свойствами – нейролептики и тразодон – вызывают местную вазоконстрикцию, приводящую к приапизму);

¨                  гормональные эффекты (например, гиперпролактинемия, вызывающая блокаду допамина и соответствующие ему эффекты на сексуальность).

Было бы несправедливым, говоря об одностороннем подходе к сексологическим пациентам, делать акцент только на механистических биологических предпочтениях.

Не меньший отрицательный потенциал несет односторонняя психологизация проблем пациентов с сексуальными расстройствами. В этом случае полностью игнорируется анализ биологической составляющей копулятивного поведения человека. В последнее время чаще приходится сталкиваться в интернете с предложением психологической помощи при сексуальных расстройствах. При этом в качестве основы своей помощи берутся позиции из медицинской классификации МКБ-10. Так, например, акцентируется внимание на самых острых проблемах: преждевременная эякуляция, расстройство эрекции у мужчин, аноргазмия, вагинизм у женщин и т.д. Однако эти расстройства имеют сложную структуру, что означает участие в механизмах расстройства нейрогуморальной, психической составляющих, а также спинальных нервных центров и нервных проводников, сосудов и т.д. Кроме того, при диагностике необходима оценка общего здоровья пациентов, учет и оценка получаемой ими терапии в связи с другими заболеваниями. Возникает вопрос. Как может психолог, не обладающий познаниями в медицинских вопросах, правильно диагностировать сексологического пациента? Вопрос риторический. Адекватный патогенетический диагноз предполагает комплексное лечение, которое включает биологические и психотерапевтические меры.

Действующий Приказ МЗ СССР № 370 от 10 мая 1988 года «О дальнейшем совершенствовании сексопатологической помощи населению» имеет Положение о психологе отделения семейного врачебно-психологического консультирования. Данное положение говорит о следующем:

1. На должность психолога назначается психолог, получивший специальную подготовку по медицинской психологии и сексопатологии.

2. Психолог подчиняется заведующему отделением и обеспечивает решение следующих задач:

• планирование и координация психогигиенических и психопрофилактических мероприятий, направленных на охрану сексуального здоровья населения;
• проведение психологического обследования больных с сексуальными нарушениями, невротическими расстройствами и личностными аномалиями, связанными с конфликтами в сфере семейно-сексуальных отношений;
• проведение психологического обследования и консультирования лиц, вступающих в брак, а также проблемных и кризисных семей;
• проведение консультаций по вопросам полового воспитания детей и подростков.

3. На обследование, консультирование и коррекцию больные направляются врачами-сексопатологами.

Из данного положения для современного психолога наиболее важно учесть требование к своей образовательной подготовке, круг проблем решаемых психологом при работе с сексологическими пациентами, а также то, что адекватный вклад в терапевтический процесс со стороны психолога возможен только после диагностики пациента врачом-сексологом, что предполагает комплексный обоснованныйподход к пациенту. Сотрудничество врача-сексолога и психолога оптимизирует усилия при работе с сексологическими пациентами.

Пренебрежение этими требованиями, когда психолог, не имея на это права, «диагностирует» сексуальное расстройство, а затем «лечит» его, низводит возможности современного научно обоснованного подхода к диагностике, лечению и коррекции сексологических пациентов до фельдшерского уровня.

При обсуждении роли клинического психолога в оказании медицинской помощи пациентам, в том числе сексологическим пациентам, необходимо руководствоваться нормативными документами, которые не оставляют места обозначенным выше проблемам.

В соответствии с пунктом 5.2.7 Положения о Министерстве образования и науки Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2010 г. N 337, пунктом 7 Правил разработки и утверждения федеральных государственных образовательных стандартов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24 февраля 2009 г. N 142, утвержден федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 030401 «клиническая психология».

В соответствии с задачами профессиональной деятельности специалистов она требует умения:

• психологической диагностики, направленной на решение диагностических и лечебных задач клинической практики и содействия процессам развития и адаптации личности;
•  психологического консультирования в рамках профилактического, лечебного и реабилитационного процессов в кризисных и экстремальных ситуациях, а также в целях содействия процессам развития и адаптации личности.

Данные тезисы означают то, что образовательный стандарт обеспечивает подготовку клинического психолога, который не подменяет своей деятельностью, а дополняет клиническую практику и действует в рамках лечебного и реабилитационного процесса.

Клинический психолог должен решать профессиональные задачи в соответствии с видами профессиональной деятельности, в том числе:

• «эффективное взаимодействие с пациентом (или клиентом), медицинским персоналом и заказчиком услуг с учетом клинико-психологических, социально-психологических и этико-деонтологических аспектов взаимодействия». В связи с этим положением необходимо отметить, что рекламирование приема пациентов, несоответствующего профессиональной подготовке, предусмотренной образовательным стандартом, нарушает этико-деонтологический аспект взаимодействия психолога и пациента, так как нарушает в т.ч. правовые основания деятельности. Здесь вновь подчеркивается необходимость взаимодействия с врачом;
• в рамках образовательного стандарта перед клиническим психологом ставится задача выявления и анализ «информации о потребностях пациента (клиента) и медицинского персонала (или заказчика услуг) с помощью интервью, анамнестического (биографического) метода и других клинико-психологических методов». Однако обследование сексологического пациента требует от специалиста также владения комплексом физикального, лабораторного и инструментального обследования при проведении дифференциальной диагностики, умения клинически интегрировать всю информацию. Недооценка соматических и психических факторов в генезе сексуальных расстройств, неспособность выявить их за фасадом жалоб на сексуальные дисфункции может вести не только к неэффективности терапевтических усилий, но и к осложнениям. Например, в случае, когда причиной сексуальных дисфункций является опухоль гипофиза, заболевание сердечно-сосудистой системы или трудное для диагностики даже психиатру психическое расстройство и т.д.;

образовательный стандарт утверждает:

«определение целей, задач и программы (выбор методов и последовательности их применения)психодиагностического исследования с учетом нозологических, синдромальных, социально-демографических, культуральных и индивидуально-психологических характеристик»; «определение целей, задач и программыпсихологического вмешательства с учетом нозологических, синдромальных, социально-демографических, культуральных и индивидуально-психологических характеристик»; разработку «программы (определение конкретных методов и последовательности их применения) психологического вмешательства в соответствии с нозологическими, синдромальными и индивидуально-психологическими характеристиками пациентов (клиентов) и в соответствии с задачами профилактики, лечения, реабилитации и развития». Такая последовательность определяет необходимость первоначальной медицинской квалификации состояния;

• в качестве значимых задач деятельности клинического психолога образовательный стандарт определяетсоздание, пропаганду и «активное содействие соблюдению профессионально-этических стандартов для организаций и частных лиц, работающих в области психологических услуг».

В Положении об организации деятельности медицинского психолога, участвующего в оказании психотерапевтической помощи,утвержденным Приказом Минздрава России от 16 сентября 2003 г. N 438 «О психотерапевтической помощи», записано, что специалист «самостоятельно осуществляет прием пациентов в соответствии с индивидуальной программой их ведения, утвержденной лечащим врачом».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел “Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения” закрепляет этот алгоритм. Медицинский психолог «cовместно с лечащим врачом разрабатывает развивающие и психокоррекционные программы с учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов больных».

Анализ нормативных документов, созданных на основании выводов опытнейших экспертов, и наш опыт повседневной практики в области сексологии (медицинской) подтверждает выработанный годами и здравым клиническим смыслом алгоритм взаимодействия врача и психолога в процессе лечения сексологических пациентов. Такой алгоритм обеспечивает реализацию биопсихосоциального подхода к пациенту, включая сексологического пациента. Алгоритм взаимодействия специалистов при оказании сексологической помощи мужчинам с сексуальными расстройствами полно отражен в методических рекомендациях (Алексеев Б.Е., Екимов М.В., 2012).

 Литература:

1. Gitlin M.J. Psychotropic medications and their effects on sexual dysfunction: Diagnosis, biology and treatment approaches // J Clin Psychiatry. 1994. 55. P. 406 – 413.
2. Алексеев Б.Е., Екимов М.В. Алгоритм оказания медицинской помощи мужчинам с сексуальными расстройствами. Методические рекомендации. – СПб.: Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова. 2012. – 40