№5 Фобии

ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНОЙ ТЕМАТИКИ У МУЖЧИН

 АРКУС М.Л. - кандидат медицинских наук,

отделение сексопатологии ФГБУ Московского НИИ психиатрии Минздрава России

 Расстройства психической составляющей копулятивного цикла с преобладанием экзогенных (реактивных, ситуационных) факторов выступают в качестве стержневого симптома у 30 % сексологических пациентов, а в качестве сопутствующего – почти у 90 % (Васильченко Г.С. и соавт., 1990). Подавляющее большинство таких нарушений проявляются тревожно-фобическими расстройствами сексуальной тематики в виде синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН) и коитофобии. При этом расстройства сексуальной функции резко снижают качество жизни пациентов, в ряде случаев полностью прекращающих интимные отношения (Васильченко Г.С., 1977).

Изучению тревожно-фобических расстройств (F40 по МКБ-10) посвящены многочисленные исследования отечественных и иностранных авторов: Асатиани М.М., 1913; Ганнушкин П.Б., 1933; Гаккель Л.Б., 1938; Лакосина Н.Д., 1968; Kraepelin E., 1912; Rasmussen S.A., 1992; Wiseman M.M., 1994; Fejeregyhazi L., 1995; Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Magee R.Jr. &al. 1996; Weiller E.&al., 1996, и другие.

Распространенность тревожно-фобических расстройств сексуальной тематики оценивается лишь приблизительно, подходы к терапии подобных расстройств недостаточно отражают особенности развития сексуальных нарушений, как парной функции организма (Васильченко Г.С., 1977, 1983; Либих С.С., 1982, 1990; Кришталь В.В., Агишева Н.К., 1985). До настоящего времени расстройства психической составляющей многих сексуальных нарушений недостаточно оценивается сексологами, а также врачами смежных специальностей, традиционно занимающихся лечением сексуальных расстройств.

Несмотря на указания по диагностике СТОСН и коитофобии, обследование и лечение данного контингента больных не всегда являются эффективными (Ягубов М.И., 2006; Фарафонтов С.А., 2008; Доморацкий В.А., 2009).

Проведенные нами исследования касались группы мужчин, обратившихся за медицинской помощью в отделение сексопатологии МНИИ психиатрии и предъявляющих жалобы, расцененные как признаки тревожно-фобических расстройств сексуального содержания. У всех пациентов выявлены сексуальные расстройства в виде резкого ослабления или исчезновения эрекции перед или в момент имиссии, сопровождающиеся тревожным ожиданием неудачи и/или навязчивым страхом перед проведением сношения.

Всего обследовано 58 пациентов в возрасте 19 – 40 лет. Из них с состоянием, классифицированным как синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи [СТОСН] (I группа) – 32 человека в возрасте 19 – 37 лет (средний возраст 22,6±2,8), и с коитофобией (II группа) 26 пациентов в возрасте 22 – 40 лет (средний возраст 28,7±4,9).

Пациенты I группы (СТОСН) предъявляли жалобы на невозможность совершить или завершить коитус в связи с исчезновением эрекции в периоде предварительных ласк или во время фрикций из-за появления выраженных сомнений в наличии достаточной эрекции, страха ускоренного семяизвержения при виде или ощущении незаинтересованности партнерши и отсутствии у нее возбуждения. При этом возникали вегетативные проявления в виде потливости, слабости, головокружения или головной боли, иногда подташнивания. В остальное время мысли о возможной неудаче появлялись изредка, не нарушали настроение и работоспособность мужчины.

Пациенты II группы (коитофобия) предъявляли жалобы на выраженный страх перед совершением сношения, в связи с чем мужчина стремился избежать близости. Страхи относительно неизбежности неудачного коитуса появлялись в любое время, без отношения к интимной ситуации, отвлекали от обычной деятельности, не поддавались коррекции, имели навязчивый характер. В то же время у всех мужчин сохранялась критика по отношению к содержанию страхов. Мужчины старались избегать ситуаций, которые могли привести к интимному общению, а в ситуации интимного контакта отмечали нарастание страха и паники, выраженную вегетативную симптоматику, в связи с чем обычно прекращали контакт до имиссии.

При обследовании соматического состояния, по данным уролога, исследованию уровня половых гормонов выраженных отклонений от нормы не выявлено; все обследуемые практически здоровы.

Исследование психического и психологического состояния обследуемых дало следующие результаты.

При заполнении таблицы сексуальных страхов пациенты I группы отметили конкретизированные страхи: страх потери эрекции (как причины несовершения сношения) – 29 мужчин (80,6%) и страх преждевременного семяизвержения (как причины неудовлетворения женщины) – 19 мужчин (59 %).

В то же время, во II группе 18 пациентов (69,2%) не могли конкретизировать свои страхи даже в ответ на уточняющие вопросы врача.

По шкале самооценки SCL–90–R в обеих группах выявлено достоверно значимое повышение по сравнению с контрольной группой по показателям «соматизация», «тревожность-компульсивность», «депрессия», «тревога», «фобическая тревога», «психотизм», а также «дополнительные показатели» (р< 0,05).

При обследовании по шкале Гамильтона (HАRS) у всех пациентов 1 группы показатели были значительно повышены – до 25,11 ±1,31, что отражает наличие тревожного состояния. При этом показатели в I и II группах значимо не различались (p > 0,05).

При проведении цветового теста Люшера выявлены высокий уровень тревожности ( 24 мужчин I группы (75 %), и 21 пациента II группы (80,7 %), низкий уровень активности у 21 мужчины I группы (65,6 %), и 20 пациента II группы (88,5 %).

Усредненные профили цветового теста Люшера в обеих группах существенно различались и характеризовали психологические затруднения пациентов.

Для мужчин I группы характерны сниженный фон настроения, выраженная тревога, астенизация, снижение активности. Имеется эмоциональное напряжение, беспокойство, неуверенность в себе, затруднение социальной адаптации.

Пациенты II группы характеризовались сниженным фоном настроения, стрессовой реакцией в ответ на отсутствие желаемого взаимодействия с женщинами и избегания ответственности. При этом имеется страх оказаться несостоятельным на фоне завышенных требований к партнерше, негибкость в отношениях и нежелание идти на компромисс.

По результатам опросника MMPI у мужчин Iгруппы были повышены показатели по шкалам 1 (ипохондрия), 7 (психастения), 8 (шизоидность).Во II группе было выявлено повышение показателей по шкалам 1 (ипохондрия), 2 (депрессия), 4 (психопатия), 6 (паранойя), 7 (психастения).

Для пациентов I группы характерны тревожность, неуверенность в себе, нерешительность, фиксация на неудачах, затруднения социальной адаптации,депрессивный фон в отношениях с людьми. Склонность к негативной оценке результатов своей деятельности, что может приводить к развитию ограничительного поведения. Преобладание оценочной деятельность над эмоциональными проявлениями.

У мужчин II группы имеются выраженные тревожно-мнительные черты характера, навязчивое беспокойство, гиперсоциальность, фиксированность на трудностях отношений с окружающими. Тенденция разрабатывать собственные внутренние правила, а затем строго придерживаться их, приводит к постоянной психической напряженности и создает предпосылки для развития фобий.

При опросе у всех пациентов обеих групп выявлена недостаточная информированность о вопросах секса и супружеских отношений. Представления о физиологии полового акта искажены в сторону заниженной оценки способности удовлетворить женщину. Отношение к коитусу характеризовалось наличием тревожности или страха, сопротивления сотрудничеству со стороны партнерши.

Отношения в родительской семье характеризовали как холодные 76% мужчин I группы и 73% – во II группе. Информация об интимных отношениях у большинства получена в искаженном виде, в резко отрицательном контексте. Вследствие этого отношение к противоположному полу у всех подростков было настороженно-обреченным – описанные неприятности оценивались как неизбежные, обесценивали эротические и сексуальные контакты.

Сексологический анамнез характеризовался задержкой психо-сексуального развития на стадиях формирования платонического и сексуального либидо в среднем на 1 – 2 года у 59% мужчин I группы и 61% II группы.

В I группе половая конституция представлена ослабленным вариантом средней или слабой, а во II группе – средним вариантом.

87% мужчин I группы отмечали, что пробуждение либидо у них было связано с внешними факторами: выраженного желания общаться с противоположным полом на эротическом или сексуальном уровне практически не было, мальчики чаще отвечали на активность девочек.

Во II группе 92% пациентов считали, что у них был достаточно выраженный интерес к девушкам, активное ухаживание за сверстницами.

 Обстоятельства первого в жизни коитуса в обеих группах различались. Выявлено некоторое запаздывание сексуальной инициации в I группе по сравнению с популяцией. Имеются также различия в оценке этого события: в I группе коитус был тяжелой психологической нагрузкой, связанной, скорее, с межличностными отношениями, чем с сексом, у большинства мужчин (66%), а во II группе – у каждого пятого (19%).

Таблица 1

Особенности начала половой жизни у пациентов I и II групп 

Показатели пациентов I и II групп 1 группа II группа
Возраст начала половой жизни (лет) 20,6±1,2 19,1±2,1
Коитус вследствие собственной активности 19 (59%) 18 (69%)
Вследствие активности партнерши 9 (28%) 8 (31%)
С проституткой 3 (13%) -
Положительная оценка 11 (34%) 21 (81%)
Расценили как стресс 21 (66%) 5  (19%)

При заполнении вопросника сексуальной формулы мужской (СФМ) получены средние следующие результаты:

Таблица 2

Показатели СФМ обследованных пациентов обеих групп

I II III IV V VI VII VIII IX
I группа 3 1 (2) 1 2,3) 1 (2,3) 1 (2,3) 0,5 (1,2,3,4) 3 1 (2,3) 1 (0,2, 3)
II группа 3 0 (1) (1) 2 (1) 1 (2) 3 3 0(1, 2) 0

[в скобках даны вариативные данные]

 При анализе результатов в I группе выявлено выраженное снижение II показателя (настроение перед сношением). Показатели III (половая предприимчивость), IV (частота сношений), V (наличие эрекции), VI (длительность сношения), VIII (настроение после сношения), IX (оценка успешности половой жизни) изменены в меньшей степени.

Во II группе первый показатель, отражающий физическую сторону влечения, находился в пределах нормы, что сочеталось с резким снижением II показателя и с нулевым уровнем III. При развитии коитофобии после периода регулярной половой жизни, показатели второй триады могут быть достаточно высокими.

В третьей триаде (оценка половой жизни) наблюдается хорошая сохранность физиологического компонента (VII показатель: частота эякуляций, включающая в себя и эякуляцию при мастурбации) и резкое снижение VIII и IX показателей (оценка сношения самим мужчиной и партнершей). При этом практически все пациенты судили о реакции женщины лишь по собственным ощущениям, а не по ее словам и поступкам.

При исследовании психологического состояния пациентов с использованием тестовых методик (цветового теста Люшера, шкалы ММРI, шкалы SCL–90–R, шкалы депрессии и тревоги Гамильтона, опросника иерархической структуры актуальных страхов личности) у всех мужчин I и II групп отмечены высокий уровень тревожности, низкий уровень активности, склонность к образованию навязчивых страхов, застреванию на неприятных событиях жизни, что создает предпосылки для психической дезадаптации в виде фобий и обсессий.

В тех случаях, когда сношение удавалось осуществить, ускоренное семяизвержение отмечали 4 пациента (12%), ослабление эрекции перед имиссией или во время фрикций – 11 пациентов (34%). Вегетативные проявления в виде головокружения, подташнивания, «комка» в горле, усиленного потоотделения, напряжения «в животе», позывов на мочеиспускание, и др. – у 21 пациента (65%), причем у 16 из них (50%) эти проявления не сопровождались нарушениями эрекции или ускорением семяизвержения. У одного пациента вегетативный компонент проявлялся в подтягивании мошонки и ощущением «напряжения» в яичках вне сексуальной ситуации.

 

Для пациентов I группы (СТОСН) характерна тревожность по отношению к предстоящему половому акту, которая усиливалась по мере приближения момента имиссии, что делало невозможным проведение сношения. Контроль состояния эрекции, рационализация интимного поведения приводили к нарушению автоматизма коитуса, к ухудшению эрекции, снижению возбуждения, в некоторых случаях – ускорению семяизвержения. В дальнейшем тревожность усиливалась в связи с фиксацией на отрицательных эмоциях по поводу сексуальной неудачи, что приводило к усугублению негативных реакций во время подготовительного периода коитуса и еще больше снижало шансы на осуществление полового акта.

Мужчины, страдающие коитофобией (II группа), практически здоровы, со средней половой конституцией, по характеру тревожно-мнительные, склонные к образованию стереотипов поведения, застреванию на негативных переживаниях.

Страх перед предстоящим сношением блокировал их активность, препятствовал попыткам познакомиться с женщиной, развить отношения, перевести их в интимные. Страх предстоящего сношения развивался вследствие однократного неудачного коитуса или небольшого числа неудачных сношений. При этом отчетливо причину неудачи мужчины не могли преодолеть преувеличенно-отрицательной оценки происшедшего. Постоянная борьба со страхом лишь увеличивала напряженность, приводя к формированию иразвитию избегающего поведения.

При синдроме тревожного ожидания сексуальной неудачи 64% мужчин продолжали попытки сношения с целью «реабилитировать» себя или безэмоционально воспринимали регулярные неудачи, что сохраняло их определенную социальную активность, в то время как при коитофобии больные стремились избегать стрессовой ситуации сношения, что препятствовало вступлению в брак или способствовало распаду пары.

Лечение тревожно-фобических расстройств сексуальной тематики было комплексным, и включало в себя психотерапию и психофармакотерапию. Парность сексуальной функции накладывала определенный отпечаток на психотерапевтический подход к терапии, что необходимо принимать во внимание и использовать в комплексном подходе к лечению.

Выраженность аффективных проявлений при синдроме тревожного ожидания сексуальной неудачи и идеаторных при коитофобии, накладывали отпечаток на удельный вес психотерапии и фармакотерапии в каждом отдельном случае.

Терапия синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи начиналась с психотерапевтических мероприятий: рациональной и косвенной психотерапии, семейной терапии, супружеской секс-терапии и др. Психофармакотерпию проводили при необходимости в качестве вспомогательного фактора – для снятия тревожности и эмоционального напряжения, нормализации настроения, нивелирования вегетативных расстройств.

В комплексной терапии коитофобии основное место занимала терапия психотропными препаратами, в основном, антидепрессантами и транквилизаторами. Медикаментозная терапия проводилась в виде курсов транквилизаторов и антидепрессантов в минимальных дозировках, длительностью не менее 6 недель. В качестве препаратов выбора назначали «Велаксин», «Аурорикс», «Кассадан», «Грандаксин». При наличии постоянной партнерши за 30 – 40 минут до возможного полового акта назначали седативные средства – «Пассит», «Новопассит».

Вспомогательным фактором являлась психотерапия, направленная на стабилизацию настроения, снятие аффективных проявлений, изменение установок в области интимных отношений, построении стратегии и тактики взаимоотношений с противоположным полом.

Значительную роль в реабилитации пациентов играла секс-педагогика, разъяснение вопросов нормы физиологической и психологической сторон интимной жизни, значимости партнерских отношений как на эротической, так и на сексуальной стадии отношений. При наличии у пациента сексуальной партнерши применяли супружескую секс-терапию, призванную снять напряженность патогенетических моментов близости – например, интромиссии или длительности периода фрикций. Нередко сексуальный контакт рекомендовали проводить в форме петтинга – во избежание страха перед необходимостью имиссии, для расширения диапазона приемлемости, постепенного создания комфортности ситуации и действий.

Супружеская секс-терапия ориентирована на изменение стереотипа сексуального поведения в паре, временном избегании психотравмирующего момента в близости, изменению соотношения активности обоих партнеров, восстановление гедонистического компонента интимного общения.

Результаты проведенного лечения оценивали через полгода после окончания курса терапии.

Таблица 5

Результаты лечения тревожно-фобических расстройств сексуальной тематики

I группа II группа
Излечение

Улучшение. Из них начали\возобновили половую жизнь 23 (72 %)18 (64%)5 (16 %)7 (25%)26 (81 %)20 (71%) Без изменений 4 (13%)3 (11%) Всего 3228

Таким образом, при правильном подходе к выбору методов терапии, эффективность лечения синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи была достаточно высокой.

Во II группе пациентов, страдающих коитофобией, показатели излеченности оказались не столь высокими. Хотя интегративный показатель (начали\возобновили половую жизнь) составил 71%, стабильности в состоянии пациентов не было. Почти половина из них стали саботировать дальнейшее выполнение врачебных рекомендаций, как только были получены минимальные положительные результаты. Это связано с клиникой самого расстройства.

Полученные результаты терапии тревожно-фобических расстройств сексуального содержания высоки по сравнению с получаемыми при обычном подходе, что позволяет говорить об эффективности внесения супружеской секс-терапии в сочетанный курс лечения данной группы пациентов.

Выводы

1. Тревожно-фобические расстройства сексуальной тематики клинически проявляются в виде синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи и коитофобии, различающихся по степени выраженности аффективного и идеаторного компонентов.

2. Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи характеризуется развитием тревожности с вегетативными компонентами в ситуации сексуального контакта или перед ним; предъявлением к себе завышенных сексуальных требований; урежением сексуальных контактов в связи с прогрессирующей неуверенностью в своих сексуальных возможностях.

3. Коитофобия характеризуется:

  • наличием тревожности и страхов по отношению к совершению полового акта вне интимной ситуации;
  • уверенностью в невозможности осуществления полового акта;
  • избеганием широкого круга ситуаций, которые могут привести к необходимости совершить половой акт; сужение представлений о социально-психологической роли женщины, восприятие ее исключительно как сексуального объекта, в качестве которого она представляется недоступной вне интимного контекста;
  • оценка близости как потенциальной угрозы самоуважению и социальному престижу.

2. У пациентов, страдающих тревожно-фобическими расстройствами сексуальной тематики, выявлены определенные психофизиологические особенности: тревожность, мнительность, а также слабая половая конституция. К психогенным факторам, способствующим развитию тревожно-фобических расстройств сексуальной тематики относятся: незнание реальных сексуальных запросов и возможностей обоих полов, неумение выстраивать отношения с партнершей, высокая значимость сексуального контакта в иерархии жизненных ценностей мужчины.

3. На проявление тревожно-фобических расстройств сексуальной тематики влияет соотношение психических особенностей характера и половой конституции: при выраженной тревожности, внушаемости формирование расстройства происходит быстро, при минимальном психогенном воздействии. Повторные психологические травмы, связанные с сексуальной сферой, при среднем варианте половой конституции также приводят к развитию СТОСН.

4. Дифференциально-диагностическим критерием СТОСН и коитофобии является показатели СФМ: при СТОСН отмечено снижение II показателя (настроение перед сношением) при сохранности или снижении остальных показателей, а при коитофобии – резкое снижение II показателя в сочетании с нулевым уровнем III показателя (половая предприимчивость).

5. Лечение хронических тревожно-фобических расстройств сексуальной тематики комплексное, включающее фармакотерапию и психотерапию. При синдроме тревожного ожидания сексуальной неудачи основное значение придается психотерапии, направленной на коррекцию сложившегося стереотипа избегающего поведения. Терапия антидепрессантами и транквилизаторами проводится при необходимости в минимальных объемах.

При коитофобии лечение включает в себя широкое применение антидепрессантов и транквилизаторов, с присоединением рациональной и поведенческой психотерапии, направленной на формирование адекватных способов совладания со страхом интимной близости и тревожностью в отношении возможности осуществления сношения.