№6 Быть или не быть?
СЕКСОЛОГИЯ НА ПОСТСОВЕТСКОМ ПРОСТРАНСТВЕ:ШАГ ВПЕРЕД, ДВА НАЗАД (на правах тезисов)
ДОМОРАЦКИЙ Владимир Антонович
– доктор медицинских наук,
профессор Белорусского государственного университета,
г. Минск
В 2013 году отечественная медицинская сексология отметила свой полувековой юбилей. В её становлении в 60-х годах прошлого века большую роль сыграли Н. В. Иванов, И. М. Порудоминский, П. Б. Посвянский, В. И. Здравомыслов, С. С. Либих и др. Однако «золотой век» русскоязычной сексологии пришелся на 70-е –90-е годы прошлого века, когда вышли в свет наиболее важные работы Г. С. Васильченко и соавт., И. С. Кона, Д. Н. Исаева и В. Е. Кагана, А. М. Свядоща, В. В. Кришталя и соавт., и др.; были переведены на русский язык книги К. Имелинского, С. Кратохвила, У. Мастерса и В. Джонсон, Х. Каплан и др. авт.
Именно в 70-е — 90-е гг. ХХ века проводилось множество научных конференций по актуальным вопросам сексопатологии, а ряды врачей-сексологов стремительно пополнялись молодыми энтузиастами. Системный подход и структурный анализ сексуальных расстройств, междисциплинарная концепция сексологии наполняли гордостью сердца тех, кто пришёл в эту молодую, динамично развивающуюся специальность, кто имел возможность следить за яростными научными спорами Г. С. Васильченко и И. Ф. Юнды. Последний, как истинный уролог утверждал, что простата является «вторым сердцем» мужчины, и её патология крайне негативно влияет на мужскую сексуальность. Сегодня вполне очевидно, что профессор Юнда явно переоценил роль простаты в мужской сексопатологии.
Что же происходит в нашей сексологии в XXI веке? В России несомненный прогресс наблюдается в судебной сексологии, которая прошла непростой путь от бесконечной череды экспертиз, проводимых во Всесоюзном сексологическом центре на предмет наличия порнографии в изъятых у советских граждан видеофильмах, до серьезных научных работ А. А. Ткаченко, Г. Е. Введенского, С. Н. Матевосяна, Г. Е. Дворянчикова, Г. Б. Дерягина, и др., посвященных аномальному сексуальному поведению и парафилиям, различным аспектам синдрома «отвергания» пола, судебно-сексологической экспертизе, преступлениям на сексуальной почве.
В актив можно записать и то, что благодаря работам А. И. Федоровой и М. В. Екимова, достигнут определенный прогресс в диагностике и комплексной терапии различных форм аноргазмии и диспареунии у женщин. Но справедливости ради надо отметить, что далеко не все практикующие сексологи в должной степени владеют методами диагностики и лечения женских половых дисфункций.
Развиваются и совершенствуются психотерапевтические подходы в сексологическом лечении. В числе специалистов-сексологов, которые активно внедряют современные методы психотерапии в сексологию можно назвать Г. С. Кочаряна, Г. Е. Введенского, В. А. Доморацкого, А. И. Федорову, И. А. Панюкову, Ю. П. Прокопенко, и др.
В России новым трендом (с 2009 г.) стала последипломная подготовка психологов-сексологов на междисциплинарной кафедре сексологии, возглавляемой проф. Е. А. Кащенко. Для курса «Психологическое консультирование в сексологии» С. Т. Агарков и Е. А. Кащенко написали несколько современных учебных пособий. Последняя из этой серии книга С. Т Агаркова «Сексуальность. От инстинктов к чувствам: психогенез сексуальности», к огромному сожалению, стала завершающим творческим аккордом этого замечательного специалиста и удивительного человека. Следует сказать, что своего рода предтечей обучения психологов-сексологов явился негосударственный «Институт психологии и сексологии» в Санкт-Петербурге созданный в 1999 году профессором Л. М. Щегловым, где до недавнего времени проводилась профессиональная переподготовка по сексологии.
Безусловно, психолог с достаточной подготовкой в области сексологии, способен оказать грамотную консультативную помощь при супружеской и сексуальной дезадаптации пары, правда, лишь в случаях, не связанных с серьезной патологией. Но если такой психолог хорошо представляет пределы своих возможностей по оказанию действенной психолого-психотерапевтической лицам с проблемами в сфере сексуальных отношений, а в необходимых случаях готов направлять своих клиентов к врачу-сексологу – обучение и практическую деятельность подобных специалистов нужно только приветствовать. Более того, на наш взгляд, сегодня в учебные планы вузовского образования врачей, психологов и даже специалистов по социальной работе было бы целесообразно включить курс по сексологии. Это, как минимум, сократило бы число дилетантских советов и неуместных, а иногда откровенно вредных рекомендаций по вопросам половой жизни, которые порой можно услышать, как от врачей различных специальностей, так и от практикующих психологов. Как показывает опыт, эта идея наиболее полно может быть реализована в классических университетах. Например, С. Т. Агарков на протяжении 10-лет читал авторский курс по сексологии на кафедре психологии личности МГУ. В БГУ на кафедре общей и клинической психологии чтение курса «Основы сексологии» (68 акад. часов) осуществляется с 2002 года. Увы, но в медицинских вузах сексология, в лучшем случае, является факультативным предметом. Исключение составляет Ереванский государственный медицинский университет, пожалуй, единственный среди медицинских вузов СНГ, имеющий кафедру сексологии, где в XI-XII семестрах все студенты изучают 30-ти часовой курс сексопатологии.
К сожалению, в сексологии ХХI века на постсоветском пространстве прослеживаются неблагоприятные тенденции, причем как для самой специальности, так и для потенциальных потребителей медицинских сексологических услуг. А, как известно, по меньшей мере, 2/3 из них составляют мужчины. Увы, но сегодня приходится констатировать, что междисциплинарность в сексологии в том виде, как её представлял Г. С. Васильченко, так и не была реализована. Требование разносторонней подготовки по психиатрии, психотерапии, неврологии, урологии, гинекологии, эндокринологии для врача-сексолога, т.е. по сути, энциклопедизма, оказалось чрезмерным для большинства представителей этой профессии. И сейчас в ведущих сексологических учреждениях наших стран ещё можно встретить системно мыслящих специалистов старой закваски. Но им чаще всего уже за 50 лет, а на смену приходят врачи-сексологи поколения next, которые рассматривают сексологическую проблематику, в основном, с позиций своей базовой специальности. Ярким свидетельством отката от системного рассмотрения сексуальной патологии является практически повсеместный отказ под различными предлогами от использования при сексологическом обследовании стандартных карт сексологического обследования, в которых заложена идея междисциплинарности и системности. Можно согласиться, что эти карты громоздки и содержат избыточную информацию, нуждаются в пересмотре, но они приучают практикующих сексологов мыслить системно, оценивать всю совокупность патологических факторов, дестабилизирующих сексуальную функцию пациентов. Кстати, например, в Белоруссии в 2008 году МЗ РБ утвердил более формализованные карты сексологического обследования, основой которых, по-прежнему является системная оценка обеспечения половой сферы и возможной патологии. И сегодня в РБ эти карты в обязательном порядке используются при обследовании сексологических пациентов. На наш взгляд, их заполнение дисциплинирует клиническое мышление врача-сексолога, причем в условиях сокращения количества обращений в учреждения здравоохранения за сексологической помощью почти на 1/3 за последние 10 лет, это требование вовсе не выглядит чрезмерным или необоснованным.
К негативным моментам следует отнести редукционизм урологов и андрологов, которые активно позиционируют себя, как специалистов в области мужского сексуального здоровья. Попытка сведения сложнейшей организации сексуальной функции человека к простым физиологическим процессам и реакциям, уже привела к шаблонно-упрощенным подходам к терапии сексуальных дисфункций у мужчин. По мнению профессора Н. Д. Кибрика (2013), в мужской сексологии отмечается устойчивая тенденция в сторону фармако-инструментальных методов лечения с поиском быстрого одномоментного решения вопроса (фаллофармакопротезирование, назначение гормональных препаратов и ингибиторов ФДЭ-5). Показания к применению этих методов четко очерчены на основании клинической картины полового расстройства. Однако, на практике мы встречаемся с тем, что они назначаются без должной оценки сексуальной функции пациента, а в 80% препараты типа Виагра реализуются в аптечной сети вообще без рецепта врача.
Вместе с тем, скажем, по данным Минского городского сексологического центра среди обратившихся за сексологической помощью за последние 3 года около 70 % мужчин и 75% женщин имели возраст от 20 до 40 лет. А, как известно, наибольшее число лиц молодого и среднего возраста, имеющих сексуальные проблемы, нуждается не столько в инструментально-фармакологической, сколько в профессиональной психотерапевтической помощи, учитывающей сексологическую специфику.
Нельзя не сказать и о доступности специализированной сексологической помощи. Сегодня практически все средства массовой информации в наших странах рекламируют сексологические услуги и различные чудо-препараты для повышения сексуальных возможностей. Это привело к тому, что значительная часть лиц с сексологическими проблемами либо обращается непонятно к каким специалистам с весьма сомнительной подготовкой по сексологии, либо просто бесконтрольно употребляет различные препараты для повышения либидо или потенции. В то же время грамотной рекламы и даже просто информации о медицинских структурах, которые оказывают действительно квалифицированную сексологическую помощь крайне мало. Кроме того, реально сокращается количество сексологов, имеющих полноценную профессиональную подготовку. Похоже, что в организационном плане в наиболее выигрышной ситуации находится Украина, где сексологической службе в здравоохранении удалось сохранить ещё советские нормативы -1 ставка сексолога на 250 тыс. населения.
По данным профессора Н. Д. Кибрика (2013), в России число врачей-сексологов, работающих при психоневрологических диспансерах уменьшилось более чем в 1,5 раза: со 159 в 1999 году до 98 в 2006 году. Анализ всех анкет, заполненных сексологами, обучавшихся на курсе сексологии показал, что 43% из них работает в кабинетах при поликлиниках либо оставшихся кое-где консультациях «Брак и семья», Центрах планирования семьи», в 37% коммерческих структурах. И лишь 20% — сексологами, работающими в психиатрических учреждениях. В этом смысле белорусская сексология выглядит более однородно, что не в последнюю очередь связано со спецификой государственного управления в нашей стране. В Белоруссии в Минске функционирует Сексологический центр на базе городского психоневрологического диспансера (в штате 2 врача-сексолога, 1 врач-психотерапевт и 2 психолога), а в областных городах на базах ОПНД имеются 6 сексологических кабинетов (2 врача-сексолога работают в Гомеле, по 1 — в других обл. центрах). До последнего времени наибольшую проблему для белорусских сексологов представляло отсутствие официальных курсов для последипломной подготовки и переподготовки по медицинской сексологии. Поэтому они были вынуждены, во многом за счёт своих средств, проходить соответствующую переподготовку в Российской Федерации или в Украине. В апреле 2014 года силами кафедры психотерапии и медицинской психологии БелМАПО впервые за 15 лет был проведен цикл переподготовки по сексологии. Однако это было сделано, скорее, для галочки в отчёте Минздраву РБ.
Впрочем, в России, существуют свои проблемы с последипломным образованием по сексологии. В прошлом году профессор В. В. Макаров в личной беседе сообщил о том, что, к большому сожалению, возглавляемая им кафедра психотерапии и сексологии Российского МАПО, выполняет учебный план преимущественно за счет циклов по психотерапии. В 2014 году имели место случаи, когда на ТУ по сексологии не заполнялись даже бюджетные места. Из электронной переписки с заведующим кафедры сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета в Санкт-Петербурге профессором Б. Е. Алексеевым, мне известно, что кафедра выполняет учебный план практически на 100%, но не столько за счёт подготовки и переподготовки профессиональных сексологов, сколько благодаря определенному интересу к предмету врачей самых различных специальностей. И, безусловно, это хорошо для пациентов, если такой интерес у врачей общей практики существует. Но где же пополнение врачей-профессионалов с полноценной сексологической подготовкой и переподготовкой?
Обобщая вышесказанное, вынужден констатировать, что сегодня сексология на постсоветском пространстве переживает затяжной кризис, который может привести и уже приводит к значительным (и далеко не всегда позитивным) изменениям в системе оказания сексологической помощи населению наших стран. Причём в силу фактического положения с обращаемостью за сексологической помощью, этот кризис в наибольшей степени, затрагивает интересы мужчин, а значит проблемы мужского здоровья в его сексологическом аспекте.
Один, ныне редко цитируемый классик, прочитав название этой статьи, справедливо заметил: «Без решения общих вопросов нельзя переходить к частным, иначе вы всё время будете спотыкаться об эти общие вопросы.» Мне кажется, что нашему профессиональному сообществу пришло время открыто обсудить те тенденции, которые наблюдаются в современной сексологии, равно как и то, что можно и нужно делать для сохранения научного наследия наших предшественников, дальнейшего развития сексологической науки и практики и повышения пристижа этой непростой, но весьма благодарной профессии.
