№6 Медицинская сексология. Дела мужские

МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ: УРОЛОГИЯ (АНДРОЛОГИЯ) И/ИЛИ СЕКСОЛОГИЯ!?

АРТИФЕКСОВ Сергей Борисович –

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи Военно-медицинского института Федеральной пограничной службы России. Главный специалист андролог-сексолог Департамента здравоохранения администрации Нижнего Новгорода, автор более 100 научных трудов по проблемам андрологии, сексологии и планирования семьи.

 Последние годы характеризуются чрезвычайно активным развитием интереса к медицинским аспектам поддержания и коррекции мужского здоровья. Показатели репродуктивного и сексуального здоровья и качества жизни мужчин на протяжении последних ста лет, а только это время можно рассматривать как период относительно объективного мониторинга, по данным большинства исследователей, неуклонно падают не только в индустриально развитых, но и развивающихся странах. Это касается прогрессирующего снижения показателей фертильности гамет эякулята, увеличением числа аномалий мужской половой системы и неадекватного полового развития, в том числе сексуальной самоидентификации и полоролевого поведения. Сегодня можно нередко слышать о мужчине как о «вымирающем виде». Не являются исключением и сексуальные дисфункции у мужчин, количество которых также растет. Наконец, появляются качественно новые проблемы связанные, в частности с увеличением продолжительности жизни. Речь идет о поддержании качества жизни стареющих мужчин, процент которых увеличивается, тогда как медицинское обеспечение сохранения их сексуального, в широком смысле слова, здоровья и качества жизни совершенно неадекватно их запросам и возможностям.

Большой интерес в этом контексте вызвало появления на арене новых «игроков», в частности сначала «новой» специальности – андрология, а затем и большого числа специалистов в этой области прикладной медицины. Достаточно быстро эта молодая отрасль была интегрирована в урологию и стала ее субспециальностью. Основным аргументом, обосновывающим такой не слишком дружественный захват, явился постулат о том, что только врач-уролог, учитывая его функциональные обязанности, наблюдая за здоровьем мужчины, сможет вовремя выявить онкологическую и воспалительную патологию органов половой сферы и обеспечить ее своевременную диагностику и лечение. В наше время установлена взаимосвязь многих соматических и психических заболеваний с состоянием коммуникативной, гедоничекой и репродуктивной составляющими сексуальности мужчины. И, тем не менее, в педиатрии в самом конце 2003 г. приказом Минздрава России андрология формализована как субспециальность урологии, а точнее, лишь исключительно урологи получили дополнительную специальность андролога, тогда как врачи других специальностей утратили возможность специализации по андрологии. Это было бы не столь существенно, но при оказании специализированной андрологической помощи у нас в стране используются концепции и приемы, не нашедшие широкого применения за рубежом или, что особенно печально, уже давно отвергнутые там. Примером могут служить, в частности, подходы к патогенетическому обоснованию фармакологической коррекции расстройств оргазма у мужчин, а именно нарушений семяизвержения, да и эректильной дисфункции с позиций примата преимущественного воспалительного поражения предстательной железы, причем инфекционной природы и имеющие явные черты «соматизации» этих расстройств и недооценки их психофизиологической компоненты.

Расстройства эрекции рассматриваются еще и с позиций исключительного вовлечения в процесс сосудистого русла полового члена и малого таза, причем органическая природа расстройства постулируется лишь на основании использования данных о скорости кровотока и/или изменения числа и размеров сосудов. Тем более что эти исследования проводятся в условиях стационара или лаборатории в рамках опять же фармакологических проб, которые радикально отличаются от реалий развития генитальной реакции в фазу возбуждения. Неудивительно, что мы все чаще становимся свидетелями «открытий» все более «утонченных» механизмов эрекции и… включение в протокол коррекции еще одной группы фармакологических или физиотерапевтических воздействий, сопоставимых, однако, по эффективности лишь с плацебо. То же можно сказать о репродуктивной андрологии, где восстановление показателей фертильности на этапе преконцепционной подготовки мужчины нередко механистически сводится к проведению мероприятий, направленных на элиминацию микроорганизмов или «точечного воздействия» на те или иные показатели спермограмм.

Здесь будет уместно заметить, что интерес сексологов к репродуктивной функции сексуальности традиционно низок, если не отсутствует вообще, хотя современные исследования показывают, что даже результаты использования вспомогательных репродуктивных технологий, не говоря уже о естественных путях воспроизводства, напрямую зависят от психофизиологического (патологического) статуса половых партнеров, а качество мужских гамет безусловно коррелирует с состоянием сексуального статуса мужчины (и пары в целом) и его психическим здоровьем. Главное звено патогенеза этого феномена в реальности выглядит несколько иначе, и обусловлено огромным интересом медицинских компаний к поиску специалистов, способных стать проводниками новых медикаментозных и инструментальных технологий коррекции мужской инфертильности и сексуальных дисфункций у мужчин с использованием гормональных (тестостерон) и вазоактивных (простагландины и ингибиторы ФДЭ5) средств после того, когда лечение этой патологии руками хирургов (варикоцелетомия и шунтирование сосудов малого таза и гениталий, восстановление проходимости семявыносящих путей и т.д.) достигло предела своей эффективности, которая, кстати, ими самими стала трактоваться как весьма сомнительная. Выбор пал, в первую очередь, именно на урологов, исходя и из других сомнительных исторических аналогий и предпочтений.

Один из первых манипуляционных опытов лечения мужской «половой слабости», к примеру, заключался в прижигании семенного бугорка ляписом. Так или иначе, результатом этого выбора стала беспрецедентная экспансия врачей урологов в сферы, требующие, кроме всего прочего, глубокой профессиональной подготовки в области психологии и психотерапии, чего требовала уже сформировавшаяся к тому времени специальность «сексопатология», а затем и «сексология». Справедливости ради следует сказать, что подготовка врачей сексологов в области эндокринологии пола была так же, как у урологов, весьма сомнительна. Все это достаточно быстро привело к вульгарной «медикаментализации» и инструментализации сферы охраны мужского здоровья, гипердиагностике (гипогонадизм, простатит и т.д.) и появлению вымышленных болезней (эректильная дисфункция, преждевременная эякуляция и пр.). Устрашающая экспансия прикладной фармакологии, наиболее запутанной, а может быть, и отчасти виртуальной области современной медицины как в плане количества появляющихся фармакологических средств, так и в плане всепоглощающего, а нередко и агрессивного их предложения медикам и пациентам с привлечением самых современных и далеко не безобидных и плохо контролируемых методов формирования спроса и предложения, вызывает при критическом анализе значительно больше вопросов, чем дает ответов. Примером может служить использование в андрологической практике половых стероидов и, в частности, андрогенов. Сегодня мы являемся свидетелями завершения очередного цикла попыток использования тестостерона в качестве универсального средства коррекции мужского здоровья. Поскольку оптимизм по поводу его применения при сексуальных расстройствах, коррекции инфертильности, метаболических расстройствах и ожирении, а также поддержании здоровья стареющих мужчин, как уже было в прошлом веке, столкнулся с неопределенностью достигаемых эффектов и формированием мнения, что «уровень тестостерона может рассматриваться как маркер общего состояния здоровья и может быть снижен при целом ряде соматических заболеваний; однако заместительное лечение тестостероном в этих случаях проводить вряд ли следует, поскольку его полезность и безопасность не были подтверждены в достойных доверия исследованиях» Совсем уже недавно эксперты «Администрации по контролю за продуктами и лекарствами (FDA)» решили оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне приема тестостерона. Решение FDA было принято после изучения результатов двух исследований, в которых ученые связали дополнительный прием гормона с повышенной вероятностью инсульта, инфаркта и смерти.

Поставленная цель привлечения урологов к охране мужского здоровья, естественно, не достигнута в полной мере и по сей день, поскольку, как выяснилось, в рамках мета-анализа, врачи-урологи назначают гормональные препараты и ингибиторы ФДЭ 5 типа значительно реже, чем даже врачи общей практики. Именно на них, кстати, по данным экспертов ВОЗ ложится основной груз ответственности и участия в охране здоровья мужчин. Наши данные свидетельствуют о том, что более чем в 80% случаев предъявление мужчиной жалоб на наличие сексуальной дисфункции приводит к обследованию и последующему лечению инфекций передающихся половым путем и ассоциированного с ними воспалительного процесса уретры и простаты при отсутствии соответствующих жалоб со стороны пациента и объективных признаков этой патологии. При этом половая партнерша привлекается для совместного лечения инфекции, как требуют эпидемиологические правила, но практически никогда не становится объектом сексологического обследования, хотя это необходимо и очевидно. Мы согласны с мнением E. Nieschlag (2000), что подобная практика является, в частности, результатом использования эмпирических схем диагностики и лечения и субъективной трактовки их эффективности и не могут оставаться основой современной андрологии. В современной медицине вообще и сексологии в частности все более актуальным становится, на наш взгляд, перемещение центра тяжести научно-практических приоритетов из сферы бесконечного разработки новых методик диагностики и лечения и их внедрения в практику в сферу отбора фундаментальных принципов и интегрированных подходов к коррекции и профилактики основных синдромов, лежащих в основе тех или иных расстройств сексуальности в сочетании с предоставлением адекватно подготовленным специалистам первичного звена свободы выбора конкретных сертифицированных методик их коррекции. Именно «идеологическая и фундаментальная» подготовленность специалиста отличает врача от рудомета (кровопускателя), способного лишь к реализации действий в рамках характерных для банального фельдшеризма. Тем не менее, чрезвычайно оправданы опасения, что именно сегодня существует реальная опасность появления регламентирующих документов Минздрава (их пока не утвержденные проекты ужу представлены на соответствующих сайтах), оставляющих за сексологией лишь право на коррекцию половых дисфункций, не обусловленных органическим расстройством или заболеванием в стадии декомпенсации; психогенных сексуальных расстройств вследствие соматических заболеваний; расстройств вследствие химиотерапии, радиотерапии и фармакотерапии и семейно- сексуальных дисгармоний. В то же время пальма первенства в вопросах диагностики и лечения сексуальной, эндокринной (в частности метаболического синдрома и пр.) и репродуктивной патологии у мужчин будет отдана урологии (андрологии), поскольку предполагается, что врачи-урологи, имеющие специализацию в области андрологии (заболеваний мужских половых органов), привлекаются к оказанию «специализированной медицинской помощи сексологическим больным при выявлении следующих сексуальных расстройств, имеющих органическую причину: снижение полового влечения (либидо), обусловленное различными формами гипогонадизма; врожденные и приобретенные заболевания и травмы, приводящие к изменению формы и размеров мужских половых органов, препятствующих проведению нормального полового акта (гипоспадия, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря, врожденное искривление полового члена, болезнь Пейрони, кавернит, кавернозный фиброз, патологическое укорочение, частичная или полная ампутация полового члена); эректильная дисфункция (васкулогенная, нейрогенная, послеоперационная вследствие сахарного диабета, обусловленная гипогонадизмом); расстройства эякуляции (преждевременное семяизвержение, задержка семяизвержения, ретроградная эякуляция, гемоспермия, анэякуляция); расстройства оргазма (боли во время или непосредственно после семяизвержения)». Здесь, как видно, осуществляется сомнительная попытка разделения «сфер влияния», исходя из постулата наличия четко очерченных вариантов психогенных и органических расстройств. При этом, к примеру, в урологии и крови к наружным половым органам и/или увеличением оттока от них венозной крови фиксируемое при соответствующем исследовании опять же в условиях лаборатории. Не говоря уже о безусловной гипердиагностике при таком подходе совершенно недооценивается психофизиологический или психопатологический компонент «расстройств» кровообращения, который не только присутствует, но и является главным звеном их генеза как в норме, так и при патологии. Об этом, кстати, напоминают производители соответствующих фармакологических средств (ингибиторы ФДЭ-5), указывающих в инструкции на то, что обязательным условием эффективности препаратов является сексуальная стимуляция. Эрекция при их приеме возникает лишь у 65 – 70% пациентов (плацебо у более 25%) и несмотря на первоначальную эйфорию от применения ингибиторов ФДЭ-5 в лечении ЭД, в настоящее время доказано, что они эффективны далеко не у всех мужчин. Примерно половина пациентов прекращает прием ингибиторов ФДЭ-5 в силу различных причин, среди которых одна из ведущих, по нашему мнению, недооценка самими пациентами и их врачами именно существенного вклада психогенного компонента в формирование фазы возбуждения и пренебрежительного отношения к необходимости его коррекции. Понятно, что с учетом всего изложенного результатом разработки соответствующих стандартов оказания помощи станут последствия, о которых позже придется пожалеть, в первую очередь, конкретным объектам охраны мужского здоровья – нашим мужчинам, а опосредованно, естественно, – и их партнершам.

Способ решения проблемы также очевиден, на наш взгляд, – это интеграция усилий специалистов смежных профессий на основе общих обучающих программ и взаимодействия в рамках совместных научно-практических форумов, совместных заседаний научных обществ и обществ и комиссий с привлечением всех заинтересованных специалистов. Здесь уместно отметить, что из трех запланированных на этот год форумов отечественных специалистов по охране здоровья мужчин, – два в Минске и Санкт-Петербурге – не включают в состав организаторов представителей сексологического сообщества нашей страны. Исключение составил, лишь 12- Российский научно-образовательный Форум традиционно проводимый в Москве, из года в год наглядно демонстрирующий, что только безусловный выход за рамки «узко цеховых» интересов и догм и постоянный обмен результатами объективного анализа эффективности и перспективности используемых стандартов сексологической помощи может обеспечить столь необходимый прорыв в области формирования системы взглядов на восстановление и поддержание мужского здоровья и долголетия в нашей стране.