№8 ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ МУЖСКОЙ ИНФЕРТИЛЬНОСТИ

Междисциплинарная сексология: теоретические исследования

АРТИФЕКСОВ Сергей Борисович – доктор медицинских наук, профессор ФБУЗ Приволжский окружной медицинский центр ФМБА, Нижний Новгород.

 С позиций общей патологии феномен бесплодия нельзя рассматривать с узко дисциплинарных позиций той или иной отрасли медицины (урологии, эндокринологии, гинекологии или андрологии). С другой стороны, «соматизация» репродуктивных расстройств и характерный для современного уровня развития отечественной медицины преимущественно «гинекоцентрический» взгляд на проблемы инфертильности также не являются достаточно продуктивными из-за практически полного игнорирования специалистами, да и самими пациентами, социально-психологических аспектов фертильности. Хотя неформально ясно и тем и другим, что «в неволе» вероятность воспроизводства резко ограничена. Основной причиной бесплодия и по сей день считается осложнение того или иного органического патологического процесса в организме мужчины и/ или женщины, а не вариантутраты сексуального здоровья в целом, предполагающее состояние физического, психического и социального благополучия. Результаты наших исследований в этой области представлены ниже.

Поначалу наше внимание привлек тот факт, что у достаточно большого количества пациентов жалобы, свидетельствующие о возможном наличии того или иного синдрома ассоциированного с бесплодием в браке, очевидно, диссоциировали с отсутствием соответствующих объективных клинических и параклинических его признаков. Важно и то, что эти жалобы появлялись и прогрессировали по мере увеличения сроков бесплодия в браке. Особенно существенно, что они находились в прямой зависимости от результатов интерпретации результатов оценки репродуктивного потенциала врачом и половой партнерши мужчины (при его заочном обследовании) после первичного обращения по поводу бесплодия, то есть носили явные черты психосоматического генеза. Позже нами было установлено, что такое прогрессирующие увеличение числа жалоб сопровождается у 18,6 % (52 человека) мужчин достоверным (р<0,001) ухудшением показателей спермограмм и, в первую очередь, увеличением числа сперматозоидов с патологией головки и снижением процента прогрессивно перемещающихся гамет категории А. Напротив, на момент первичного обследования подавляющее большинство мужчин не имели жалоб, указывающих на патологию репродуктивной системы, не находились под наблюдением врача уролога или эндокринолога и не проходили никакого лечения, направленного на поддержание или восстановление репродуктивного статуса. Мы предположили, что именно жизнь в условиях бесплодного партнерства и последующее длительное неэффективное обследование и лечение создают патогенетическую основу для развития ятрогенной патологии репродуктивной системы мужчин, имеющую очевидную психосоматическую окраску. В наших исследованиях подтверждением этому явился тот факт, что в случае своевременного(в течение года) решения проблемы бесплодия методом искусственной внутриматочной инсеминации спермой мужа (ВИСМ – 24 наблюдения) или развития беременности в результате естественного зачатия в период обследования партнерской пары(35 наблюдений), у 83,3% мужчин отмечалась постепенная редукция раннее предъявляемого спектра жалоб без проведения какого-либо лечения. Патогенез подобных сдвигов может быть объяснен с привлечением результатов многочисленных исследований влияния хронического стресса на показатели фертильности мужских особей млекопитающих, в том числе и человека, указывающих на патогенетическую роль психоэмоционального напряжения в развитии патоспермии. Представленные данные свидетельствуют о том, что мужская инфертильность включает в свою структуру весьма разнообразные и сложные, вплоть до психосоматических, этиологические и патогенетические механизмы. Это сочетается с неполным обследованием, последующими гипо- или гипердиагностикой и эмпирическим лечением, при котором психосексуальный статус партнерской пары нередко остается вне сферы внимания специалистов репродуктологов и сопровождается, кроме всего прочего, очевидной «соматизацией» первоначально незначительных эмоциональных реакций на факт выявления репродуктивных проблем в семье.

Половая и эякуляторная дисфункции включены экспертами ВОЗ в перечень факторов, способных послужить причиной бесплодия у мужчин. Однако в литературе имеются лишь единичные исследования, посвященные проблеме этиологической и патогенетической значимости сексуальных дисфункций у мужчин, ассоциированных с бесплодием в браке. Повторимся, что наличие бесплодия должно рассматривается как утрата сексуального здоровья в целом и, что особенно важно, является показанием для всесторонней оценки сексуального статуса половых партнеров. В то же время в доступной для анализа литературе существует ограниченное количество работ по проблеме состояния сексологического статуса при инфертильности. Мы попытались изучить причины этой тенденции.

Проведенное ретроспективное исследование показало, что при предшествующем вне «центровом» обследовании пациентов, включенных нами в протокол данной работы, оно коснулось лишь 8% мужчин и 5% женщин. Таким образом, алгоритм обследования супружеских пар с бесплодием, как и с любой другой соматической патологией, как правило, игнорирует оценку сексуального статуса пациентов. Между тем известно, что сексуальные расстройства встречаются в общей врачебной практике достаточно часто: по различным данным они имеются у 10 – 70% людей и нередко вызваны внутренними болезнями или приемом лекарственных средств. Более того, самостоятельно обращается к врачам лишь 10 – 15 % из их числа. Люди не всегда прямо говорят о сексуальных расстройствах; часто они обращаются к врачу с другими жалобами. Догадаться об истинных причинах обращения обычно нетрудно, но чтобы не обидеть консультируемого и не оттолкнуть его от себя, нужно потратить на разговор больше времени, чем обычно. Многие даже не подозревают о том, что предъявляемые ими жалобы обусловлены сексуальными расстройствами, хотя сегодня известно, что именно эти расстройства нередко являются причиной или ведущим звеном патогенеза той или иной соматической патологии. Распространенные в современном обществе представления о половой жизни могут сильно деформировать взаимоотношения супругов. Выяснение их взглядов на те или иные вопросы половой жизни нередко помогает врачу вскрыть причины сексуальных расстройств.

Нами была выявлена еще одна причина низкой акцентуации обследованных пациентов на проблемах в сексуальной сфере, которые они не ассоциировали с бесплодием в браке. Так, при изучении сексуальной осведомленности наших пациентов лишь 15% мужчин получили удовлетворительный балл. Приобретенные нами данные подтверждают справедливость беспокойства Европейского общества сексуальной медицины на этот счет. Мужчины, состоящие в бесплодном браке, в процессе проведения первичного консультирования самостоятельно жалоб на наличие проблем в сексуальной сферетакже не предъявляли в 100% случаев. Однако при углубленном консультировании с использованием модели СИСЛ (Аnnоn, 1974), которая, как известно, предполагает на первом этапе формирование доверительной атмосферы в общение с пациентом (С — снятие запрета и И — предоставление информации, обычно ограниченной), нами были получены совершенно другие результаты, указывающие на то, что около трети (34%) наблюдаемых мужчин, состоящих в бесплодном браке, имели те или иные отклонения в сексуальной сфере. У обследованных нами пациентов полноценное либидо сохранялось лишь у 60%, у 40%, в зависимости от длительности бесплодия, оно было снижено или отсутствовало, достигая при увеличении длительности бесплодия в 6 — 10 лет 85% (р<0,001).Удовлетворение половым актом испытывали только 55,7%, р<0,001, а неудовлетворенными в той или иной степени себя считали в зависимости от длительности бесплодия 3 — 84,6% мужчин. Общее удовлетворение ощущали 53,21%, р<0,001, тогда как у 6-91,7% , в зависимости от длительности бесплодия, оно было недостаточным, на их взгляд, или вообще отсутствовало. При бесплодии эректильная дисфункция была выявлена нами в разные периоды бесплодия у 24 % мужчин. Нарушения оргазма выявлены у 36,4%, р<0,001. Лишь в единичных случаях отмечалась ретардированная эякуляция. Преждевременная эякуляция при бесплодии была выявлена нами в 35 % случаев р<0,001. Полученные данные стали основанием для более углубленного исследования мотивационного уровня организации влечения и удовлетворения и его патогенетической значимости в развитии сексуального статуса мужчин при инфертильности. Это особенно важно для супружеских бесплодных пар, которых отличает как нарушение взаимоотношений, так и возникновение технических препятствий для ведения регулярной и свободной в своих проявлениях половой жизни, обусловленных необходимостью медицинского обследования, нередко включающих периоды принудительного воздержания или нередко неоправданной регламентации в процессе диагностики и/или лечения. На негативную роль таких воздействий указали 75% обследованных нами пар. Проведенное нами исследование уровня социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации супружеской пары с помощью специального опросника показало, что по мере увеличения длительности бесплодия в браке происходят существенные и достоверные изменения и даже нарушения психофизиологического единства сексуальной жизни супружеской пары. Так, уже на втором году с момента идентификации факта бесплодия мужчины демонстрируют все больший негативизм в отношении проявления сексуальности партнерш и их внешности, при этом сами женщины в большей степени были удручены снижением числа сексуальных контактов в первую очередь из-за опасений невозможности зачатия, но не достижения сексуального удовлетворения. Приведенные выше данные свидетельствуют о развитии семейно-сексуальной дисгармонии, которая прогрессирует преимущественно в период 2 – 6 года совместной жизни в бесплодном браке. При этом именно проявления неудовлетворенности в характере сексуальных отношений со стороны мужчин объясняет выявленную нами тенденцию к формированию выраженного снижения мотивационной составляющей полового влечения у них и формирования устойчивой общей неудовлетворенности (46,8%) и неудовлетворенности половым актом у 44,3% пациентов. При увеличении сроков бесплодия в браке наблюдается увеличение частоты выявления случаев эректильной дисфункции с 0,05% до 24%. При этом в большинстве случаев ее развитие не было ассоциировано с гипогонадизмом и /или сосудистой патологией. Еще одним аргументом в пользу преимущественно психогенной природы эректильной дисфункции у мужчин с бесплодием явился неудовлетворительный результат от использования перечисленных выше фармакологических средств для лечения расстройств эрекции у наших больных. Из литературы известно, что примерно 50% мужчин отказываются по разным причинам от систематического приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 в процессе лечения. В нашем исследовании от него отказались 90% из общего числа пациентов с ЭД, объясняя это в первую очередь отсутствием стабильного эффекта от приема препарата, ассоциированного с ситуационными проблемами, приводящим к отсутствию влечения и возбуждения, и указывает в первую очередь на селективный характер расстройства  и характерно именно для сексуальных дисфункций психогенной природы. Следующим этапом явилось изучение этиологических и патогенетических особенностей развития расстройств оргазма у пациентов. Проведенное нами исследование показало, что только у 6 мужчин (~ 13%) преждевременная эякуляция могла быть объяснена наличием органической патологии в виде абактериального простатита конгестивного генеза, обусловленного нерегулярностью половой жизни как ятрогенного (обследование по поводу бесплодия), так и социо-патологического (семейно-сексуальная дисгармония) генеза. В остальных случаях речь шла преимущественно о психогенном генезе расстройства, о чем свидетельствовало отсутствие объективных признаков патологии, в частности, воспалительной природы в соответствующих органах (простата, семенные пузырьки, уретра). Потдверждением чему являлись также  жалобы пациентов дисморфофобического характера, выявленные нами более чем у половины пациентов и не нашедшие в последующем клинического и параклинического подтверждения. Наряду с этим все пациенты демонстрировали адекватную по длительности фазу фрикций при получении эякулята в процессе мастурбации для лабораторного исследования. Наконец, жалобу на ускоренное семяизвержение предъявляли сами пациенты, а не их партнерши, что считается по современным представлениям наиболее веским аргументом в пользу их психогенной и даже психопатологической (невротической) природы.

Проведенная нами оценка качества жизни свидетельствует о достоверном снижении показателей здоровья мужчин, у которых бесплодие в браке было ассоциировано с наличием на момент обследования сексуальной дисфункции в виде расстройств эрекции и нарушений оргазма (преждевременная или ретардированная эякуляция). Различия в параметрах КЖ шкалы SF–36 у этих мужчин и группы сравнения были статистически значимыми: по таким параметрам как социальное функционирование (p<0,005) и восприятие общего состояния здоровья (p<0,005), энергичность, психическое здоровье, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (p<0,001). Эти данные указывают на то, что бесплодие в браке влияет прежде всего на эмоциональную сферу мужчин. Это обусловленное, по их мнению, в первую  с нарушением взаимоотношений с окружением вследствие отсутствия уверенности в себе, страха падения престижа и появлением угрозы безопасности (финансовой, социальной, культурной). На следующем этапе нами было исследовано непосредственное отношение мужчин к возникшей проблеме бесплодия, поскольку, как известно, именно индивидуальная реактивность и формируемая на ее основе индивидуальная резистентность определяет наряду с этиологическим фактором особенности патогенеза формирующегося патологического процесса. Использовался личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ). В целом в группе обследованных мужчин не было получено достоверного достижения или превышения минимального диагностического значимого числа для каждого типа отношений, что было связано в первую очередь с выраженным разбросом индивидуальных параметров, однако наибольшее число баллов уже на этом этапе обследования демонстрировали тревожный, ипохондрический, обсессивно-фобический и неврастенический типы. Иные результаты были получены при оценке результатов обследования мужчин, у которых бесплодие в браке было ассоциировано с наличием на момент обследования сексуальной дисфункции в виде расстройств эрекции и нарушений оргазма (преждевременная или ретардированная эякуляция). Было установлено, что в этой группе средний балл, характеризующий тревожный тип достоверно превышал минимальное диагностическое число (6±1; p<0,001). Аналогичный результат был характерен и для неврастенического (5±0,8; p<0,001), ипохондрического (6±2; p<0,001), а так же обсессивно-фобического (6±1; p<0,001) типов. Нами было установлено, что наиболее часто в 82% случаев выявляется смешанный тревожно-обсессивный и астено-ипохондрический типы. Кроме того, естественно отмечалось достоверное снижение процента обнаружения гармоничного типа, поскольку он может быть диагностирован только тогда, когда не выявляется никакой другой тип. Существенно, что по мере увеличения сроков бесплодия в браке мужчины меняют свое отношение к этой проблеме, о чем свидетельствует преобладание вначале анозогнозического и эйфорического типа реагирования с последующей трансформацией в сенситивный, меланхолический и апатический или эргопатический типы. Выше уже указывалось, что мужчины с бесплодием в браке нередко демонстрируют жалобы в первую очередь на боль, указывающyю на наличие воспалительных изменений в органах половой сфере, которые не находят объективного подтверждения при углубленном обследовании, что объясняет их психосоматическую природу. Для идентификации соматизированных расстройств (СР) у наших пациентов мы использовали критерии МКБ-10. Выявленный нами процент СР у мужчин с бесплодием (12%) существенно выше общей распространенности этой патологии в популяции, но находится в рамках частоты его выявления у соматических больных. Патогенетической основой его развития при бесплодии является, на наш взгляд, хронический психогенный стресс, усугубляющийся сложностью внутрисемейных отношений и семейно-сексуальной дисгармонией описанной нами ранее. Существенным патогенетическим звеном в развитии СР является неадекватная или неверная интерпретация результатов обследования врачом, консультирующим мужчину из бесплодной партнерской пары, и недооценка им вероятной психогенной природы жалоб пациента с последующим назначением неоправданной и ориентированной на коррекцию мнимых соматических расстройств терапии, на что указывали и другие исследователи.

Использование госпитальной шкалы оценки тревожности и депрессии (HADS- Zigmond A.S., Snaith R.P.,1983) показало, что степень выраженности их проявлений, наиболее значимо коррелирует с обнаруженной при исследовании эякулятапатоспермией (r =+0,77) и эректильнойдифункцией (r=+0,71), а также нарушениями оргазма (r =+0,87). Так, если в контрольной группе показатель тревоги составляли в среднем 5 ± 1 балл, то в группе мужчин, обратившихся по поводу бесплодия в браке, он равнялся уже 12 ± 5 (р ≥0,5); в группе мужчин тестированных после впервые выявленной патоспермии он был равен 12 ± 1,3 (p<0,05), тогда как при сочетании патоспермии и сексуальной дисфункции он достигал 15±3 баллов (p<0,001). Показатели депрессии изменялись не столь очевидно, однако и они достоверно превышали у мужчин, состоящих в бесплодном браке при наличии патоспермии, ассоциированной с сексуальной дисфункцией (нарушение эрекции и/или оргазма) на 2 – 3 году жизни в бесплодном браке (10 ± 2; p<0,001).

Наконец, нами было предпринято исследование возможного наличия признаков астении у мужчин, состоящих в бесплодном браке с использованием шкалы астенического состояния (ШАС), поскольку известно, что длительные и систематические стрессогенные ситуации семейно-бытового характера, включающие эмоционально-значимые психогенные конфликты, являются ее предикторами. Частота проявлений астении среди мужчин, состоящих в бесплодном браке, также чрезвычайно высока и прогрессивно нарастает по мере увеличения сроков бесплодия до 50%. Интересно, что эти данные практически идентичны показателям, выявленным у женщин при бесплодии другими исследователями, но у мужчин обнаружены впервые.

Все выше изложенное позволяет оценить в целом и понять этиологические и патогенетические аспекты формирования расстройств невротического характера у мужчин при бесплодии и, что особенно важно, на наш взгляд, привлечь внимание специалистов к их адекватной и своевременной коррекции. Очевидно, что восстановление качества жизни партнерских пар, страдающих от бесплодия, требует пристального внимания со стороны сексологов, поскольку именно расстройства в сексуальной сфере формируют, как видно из представленных данных, и одновременно наиболее достоверно отражают степень влияния социально-психологического компонента сексуальности на репродуктивный потенциал.