№9 О РАЗЛИЧИИ В ДИСКУРСАХ, КАСАЮЩИХСЯ ТРАНСГЕНДЕРНОСТИ, В ЕВРОПЕЙСКОМ ПРОСТРАНСТВЕ И В ПОСТСОВЕТСКОМ РЕГИОНЕ

 КАРАГАПОЛОВА Ирина Валерьевна

 - врач-психиатр,  специалист по развитию образовательных и

 просветительских программ, независимый исследователь

 Аннотация: Контент и интенсивность диалога, связанного с темой помощи трансгендерным людям, развивающегося в профессиональной среде вовлеченных специалистов в странах СНГ,  несколько отличается от аналогичного в пространстве европейского диалога. Эта разница отражает не только различие в соответствующих дискурсах, как объективизацию уровня актуальности, разности в подходах, степени эволюции в развитии медико-социальных мероприятий, улучшающих качество жизни людей. Эта разница иллюстрирует актуальные специальные потребности трансгендерных людей в регионах и реалии их существования. Для специалистов в области психического и сексуального здоровья, несомненно, важно видеть, каковы эти реалии и потребности, включая те, что напрямую зависят от их профессионального участия.

  Ключевые понятия:

Трансгендерность – термин, объединяющий различные варианты несовпадения гендерной идентичности человека с полом, определенным при рождении, и/или социо-культурными трактовками, связанной с ним гендерной роли.

Трансгендеры – разнородная группа людей, чья гендерная идентичность (в русскоязычном пространстве – половая идентификация) в той или иной степени отличаются от пола, определенного при рождении, или она непостоянна.

Транссексуальность (медицинская категория) – желание жить и быть принятым в качестве представителя противоположного пола, сопровождающееся чувством дискомфорта от несоответствия между собственной гендерной идентичностью и полом, определенным при рождении, с соответствующими ему первичными и вторичными половыми признаками, и стремлением изменить их посредством маскулинизирующих и феминизирующих медицинских вмешательств (гормональной терапии, хирургической коррекции тела) – осуществить так называемый «медицинский переход».

  12-14 марта 2015 года в городе Гент (Бельгия) состоялась Первая международная конференция EPATH «Забота о здоровье трансгендеров в Европе». Данная конференция – первая большая публичная  площадка для диалога профессионалов из разных стран Европы, объединенных темой помощи трансгендерным людям, организованная EPATH при поддержке и во взаимодействии с WPATH, TGEU(Трансгендерная Европа) и Центром Сексологии и Гендера медицинского Центра Гентского Университета.

Справка:

WPATH. Всемирная Ассоциация Профессионалов в трансгендерном здоровье -  международная междисциплинарная профессиональная ассоциация.  Миссией Ассоциации является обеспечение здравоохранения, образовательной, исследовательской, адвокационной деятельности и социальной политики, основанных на принципах доказательности и уважении к здоровью транссексуальных, трансгендерных и гендерно-неконформных людей, с целью облегчения для них доступа к качественной медицинской и социальной помощи, правосудию и равенству, и тем самым повышению качества их жизни.

Основана в 1979 году. Членами  Ассоциации являются известные психиатры, психологи, сексологи,  юристы, социологи, антропологи и другие специалисты, некоторые из экспертов — трансгендерные люди. Члены Ассоциации входят в рабочие комитеты по реформированию Международной Классификации Болезней (ICD, ВОЗ)  и  Диагностического статистического руководства (DSM, АПА).

Ассоциация предоставляет возможность профессионалам различных специальностей взаимодействовать друг с другом в контексте исследования и оказания помощи, поддержку научным симпозиумам, проводимым раз в два года; публикует Стандарты оказания медицинской помощи транссексуальным, трансгендерным и гендерно-неконформным людям, выражающие профессиональный консенсус.

EPATH. Европейская Ассоциация профессионалов в здоровье трансгендеров. Основана в декабре 2013 года, официально представлена на конференции WPATH в Бангкоке, в феврале 2014. Целью деятельности ее является улучшение качества жизни трансгендерных, транссексуальных и гендерно-неконформных людей в Европе посредством защиты, продвижения и обеспечения их права на психическое, физическое и социальное здоровье и благополучие. А среди задач Европейской Ассоциации развитие знаний, распространение результатов научных изысканий и формирование сотрудничества в среде профессионалов в области здоровья трансгендерных людей.

В прошедшей в Генте конференции приняли участие более 300 специалистов из 31 страны.

Наибольшее количество участников из Великобритании, Германии и Нидерландов. Много представителей из Бельгии, Италии, Испании и Сербии. Страны постсоветского региона были представлены делегацией и Кыргызстана, докладчицей из Украины и двумя независимыми участниками из России.

В процессе работы конференции состоялись пленарные сессии, были сделаны 100 докладов, 34 презентации, проведены 13 мультидисциплинарных семинаров и тренинговых модулей, реализованы студенческие инициативы.

Доклады были объединены в тематические сессии и проходили в рамках следующих направлений:

  • Психическое здоровье.
  • Дети и подростки.
  • Эндокринология.
  • Социальные науки.
  • Голос и коммуникация.
  • Хирургия.
  • Закон.

Хотелось бы выделить ряд тем, актуальность которых иллюстрировалась перманентным вниманием к ним в течение всех дней конференции, но обсуждение которых пока не популярно в русскоязычном пространстве.

Помощь детям и подросткам с гендерной неконформностью/вариативностью, гендерной дисфорией. В рамках этой темы наиболее дискутируемыми были вопросы, касающиеся гормонотерапии, направленной на подавление пубертатного развития, внимание к которой было приковано с момента открытия конференции. Собственно, открывала Конференцию мемориальная лекция, посвященная работе Henriette Delemarre-van der Waal (1952-2014), чья инициатива по использованию аналогов гонадотропин-рилизингового гормона (GnRH analogues) в начале 1990-х привела к появлению радикально нового подхода в лечении трансгендерных детей и подростков – подавлению пубертатного развития (так называемый Голландский протокол/Dutch protocol). Речь идет о влиянии на формирование вторичных половых признаков и противодействии развитию фенотипа непринимаемого гендера, как профилактики и лечения гендерной дисфории и подготовки к дальнейшим этапам медицинского перехода – гормональной и хирургической коррекции тела. Работа, начатая в Нидерландах, в настоящее время получила широкое распространение по всему миру, имеет свои результаты, но оценить их можно пока в рамках исторически ограниченного периода. Кроме этого не раз была упомянута потребность в психотерапевтической работе с семьей и близким окружением ребенка, направленной на формирование атмосферы принятия и поддержки, в том числе в  процессе максимально раннего из возможного начала лечения гендерной дисфории и перехода.

Еще одной активно-обсуждаемой темой конференции были вопросы фертильности и репродукции трансгендерных людей.

Они касались следующих аспектов:

  •  отсутствие табу на открытое обсуждение темы прокреации трансгендерных людей;
  •  возможность самостоятельно принимать максимально осознанное и без давления извне решение о стерилизующих операциях;
  • и, напротив, возможность сохранения репродуктивных органов;
  • восстановление фертильности после прекращения гормонотерапии;
  • забор и сохранение (до медицинского перехода) материала гамет (спермы, овариальных тканей) для последующего использования в репродукции, в том числе — после медицинского перехода;
  • отсутствие законодательных ограничений в возможностях родительства (включая донорство и суррогатное материнство) для трансгендерных людей.

Это вопросы, решение которых не просто способствует значительному повышению качества жизни трансгендерных людей, и создает условия для равных возможностей в принятии решении о рождении ребенка, но и делает жизнь людей, для которых это важно — значительно более наполненной.

Максимально раннее юридическое признание гендера. Тема, которая в среде трансгендерных людей и профессионалов в области защиты прав человека признана одной из наиболее значимых. Смена «паспортного пола» или «гражданского пола», как законное признание гендера, соответствующего идентичности человека — необходимость, которая влияет на уровень его безопасности, социального равенства, уровень здоровья, возможность развития и реализации.

В среде медицинских профессионалов, в особенности в области психического здоровья, юридическое признание гендера – прежде всего­ – мероприятие, необходимое для снижения уровня дистресса в ситуации гендерного несоответствия, условие улучшения качества жизни трансгендерных людей и скорейшей социальной реадаптации и самореализации в желаемом гендере.

Изменения в Международной Классификации Болезней. Имеющую место в МКБ-10 рубрику F 64 Расстройства половой идентификации (включает Транссексуализм (F 64.0), Трансвестизм двойной роли (F 64.1), Расстройства половой идентичности в детском возрасте и иные категории) ожидают существенные перемены в рамках пересмотра классификации и выхода новой ее версии. Безусловно, грядущие перемены в оформлении данной категории не могут не заботить любого из профессионалов в области здоровья, вовлеченных в систему оказания помощи транссексуальным, трансгендерным и гендерно-неконформным людям, ибо именно МКБ задает рамки диагностических критериев, рекомендации по вмешательству и лежит в основе выбора системы оплаты услуг в рамках страховой медицины и вне ее.  Основным «вызовом», который стоял перед членами рабочей группы по сексуальному здоровью и сексуальным расстройствам  в процессе пересмотра, была необходимость депатологизирующей реклассификации, способствующей доступу к непринудительной медицинской помощи, обоснованной, базирующейся на доказательности, которая уважает и защищает права человека.  В результате бета-версия МКБ 11, подготовленная для апробации и комментариев, содержит рубрику Гендерное несоответствие (Гендерное несоответствие в подростковом и взрослом возрасте, Гендерное несоответствие в детском возрасте), представленную в рамках Состояний, связанных с сексуальным здоровьем. Безусловно, выведение рубрики за пределы раздела, связанного с психиатрической специальностью является шагом в сторону дестигматизации трансгендерных людей, депатологизации явления, расширения представлений о многообразии идентичностей и связанной с этим многообразием вариативностью потребностей в выборе шагов медицинского и социального перехода. Но  при этом сохраняется множество вопросов, которые пока нуждаются в поиске решений.

В многообразии тем конференции большое место уделялось:

  •   вопросам гормонотерапии и преодолению ее побочных эффектов, рисках самолечения;
  •   роли специалистов в области психического и сексуального здоровья в защите и продвижении интересов трансгендерных людей и просвещении популяции и микросоциума, работе, направленной на формирование принятия в семье и окружении;
  •   этическим аспектам социальных исследований, связанных с темой гендерной идентичности;
  •   вопросам сексуальности трансгендерных людей;
  •   возможностям хирургической коррекции тела;
  •   психотерапевтической работе с голосом;
  •   правовым вопросам;
  •   вопросам формирования партнерских отношений между общественными организациями, активистами и профессионалами для достижения большей эффективности совместной работы по улучшению доступа к услугам здравоохранения и улучшению качества жизни трансгендерных людей.

 В свете прошедшей в Генте конференции становится очевидным, что содержание, темп, активность и эффективность диалога, развивающегося в профессиональной среде специалистов, связанных  с оказанием помощи трансгендерным людям в странах СНГ,  несколько отличается от аналогичного в пространстве европейского диалога. Это, безусловно, сказывается на ситуации с трансгендерными людьми в регионе. И для специалиста «в теме», несомненно, важно видеть, каковы реалии существования трансгендерных людей, возможности, доступ, соблюдение прав и свобод при получении ими медицинской (и социальной) помощи.

Прежде всего, особенностью является тот факт, что в среде профессионалов в странах СНГ редкоприменяемы понятия «трансгендерность», «многообразие идентичностей», и, соответственно, крайне редко речь идет о «трансгендерных людях».

Официально существуют в правовом поле,  имеют возможность получить медицинскую помощь в том или ином объеме и какую-либо возможность для смены «паспортного пола» (юридического признания гендера) лишь те, кто соответствуют критериям «транссексуализма», приведенным в МКБ 10. Соответственно на постсоветском пространстве обсуждение темы потребностей трансгендерных людей ограничено в лучшем случае разговором о специальных нуждах и возможностях для их удовлетворения у транссексуалов.

Медико-социальные потребности людей с не вписывающейся в бинарную систему идентичностью, идентичностью, не соответствующей категории «транссексуализм», или иным вариантом гендерной идентичности, касающиеся медицинского перехода и смены гражданского пола, в странах СНГ практически не обсуждаются.

В связи с этим далее речь в основном последует о положении людей с транссексуальностью в регионе СНГ.

Хочется отметить, что за почти 20 лет использования на постсоветском  пространстве Международной классификации болезней 10 пересмотра, в которой описаны диагностические критерии «Расстройств гендерной идентичности» (включая «транссексуализм»), актуальные доныне, в большинстве стран СНГ не были сформированы и должным образом утверждены документы, стандартизирующие  обоснованную, основанную на реальных потребностях, доступную и гарантированную систему оказания медико-социальной помощи людям с этим «расстройством».

  • В ряде стран отсутствуют протоколы, регламентирующие порядок освидетельствования психиатрами,  в чьей компетенции в соответствии с МКБ 10 пока находится описанная категория. Это усложняет, делает вариативным и необоснованно затягивает диагностический процесс. Тем самым отдаляет этап получения документа с заключением о диагнозе, который на сегодняшний день зачастую является необходимым условием для начала гормональной и хирургической коррекции тела и процесса смены «гражданского пола» в удостоверяющих личность документах.
  • В некоторых странах непременным этапом диагностического процесса является длительная госпитализация и стационарное наблюдение в условиях психиатрического стационара, что надолго изолирует человека, «выдергивает» его из привычной жизни, дополнительно стигматизирует, усиливает дистресс, препятствует возможности адаптации и получения опыта реальной жизни.
  • Процесс освидетельствования психиатрами зачастую сопровождается и осложняется требованием пройти значительное количество дополнительных – дорогостоящих и не обязательных для установления диагноза – исследований, обилием абсурдных противопоказаний и необоснованных ограничений для установления диагноза и получения заключения, и соответственно – для смены документов и коррекции тела, отсутствием коммуникационной этики и так называемой трансгендерной тактичности.
  • Несмотря на неэффективность и признание неэтичной (WPATH) психотерапии, направленной на примирение с полом, определенным при рождении, в разных странах постсоветского региона вновь и вновь диалог с трансгендерным (транссексуальным) человеком, ищущим помощи в рамках медицинского перехода и юридического признания пола, начинают с предложения данного варианта «помощи».
  • Во множестве государств региона практически отсутствует психотерапевтическая (психологическая) поддержка трансгендерных людей в процессе перехода и вне его. Вместо этого рода услуг довольно часто они получают инициированные специалистами в психическом здоровье беседы о противоречии их идентичности религиозным мировоззрениям, несоответствии «общепринятым представлениям» о мужском и женском, «разрушении традиционных норм и ценностей».
  • При получении рекомендаций о смене «гражданского пола» или уже на этапе взаимодействия с органами юстиции вновь и вновь в разных странах СНГ стоит вопрос о стерилизующих и иных генитальных операциях, часто с поправкой  — «в полном объеме», как о необходимом условии юридического признания пола. Это становится возможным в ситуации крайне распространенной в большинстве регионов юридической коллизии. Состоит она в следующем. В государственных законодательных документах прописана возможность внесения изменений в акты гражданского состояния для транссексуалов (изменении «гражданского пола» и имени человека), в случае предоставления «документа установленной формы (образца)».  А самого утвержденного, указанного в законе, медицинского «документа установленной формы»  — как необходимого и достаточного для смены «гражданского пола» — в системе не существует, что дает основание для разночтений текста закона и произвола со стороны лиц исполняющей системы.  Ситуация не разрешается в том числе из-за отсутствия единой позиции в медицинских и правовых кругах в отношении последовательности медико-социальных мероприятий для транссексуалов.
  • Зачастую непреодолимым препятствием к смене гражданского пола является факт пребывания в законном браке и наличие детей — вопрос сложный, в особенности, в ограничениях существующих правовых рамок. Но, для индивида, чей приоритет на определенном жизненном этапе состоит в реализации собственной идентичности, наличие абсолютных препятствий является синонимом безысходности и тупика или крайне сложного выбора. Препятствия в получении удостоверяющих личность документов, соответствующих идентичности и, зачастую, внешнему облику человека — это, бесспорно, преграда к социализации индивида, его адаптации в обществе, возможности самореализации, существование в условиях отсутствия равных прав и возможностей, в условиях стигмы, в крайне депрессогенном и суицидоопасном контексте.
  • В ряде стран СНГ системой здравоохранении не предусмотрены клинические протоколы гормонотерапии для транссексуалов, нуждающихся в гормональной коррекции тела, что создает условия для вынужденного самолечения – без предварительного обследования, без контроля специалистами, в неадекватных дозах, с использованием некорректных схем лечения.
  • В большинстве стран отсутствует возможность хирургической коррекции тела, в особенности – доступной и качественной.
  • Практически на всем постсоветском пространстве отсутствует традиция использования опыта международных ассоциаций профессионалов в трансгендерном здоровье —  рекомендаций и стандартов оказания помощи трансгендерным людям при формировании региональных и страновых стандартов оказания медико-социальной помощи транссексуалам.

Несмотря на перечисленные выше и не упомянутые в тексте различия в дискурсах, касающихся трансгендерности, в Европейском пространстве и в постсоветском регионе, связанные с различными социокультурными, историческими, политическими и иными контекстами, должно быть нечто неоспоримое в деятельности специалистов в психическом и сексуальном здоровье, вне зависимости от их государственной принадлежности. Это приверженность ключевым принципам оказания помощи, смыслом которой является стремление к наивысшему уровню здоровья и благополучия при соблюдении уважения и прав человека. В отношении к трансгендерным, транссексуальным и гендерно-неконформным людям – это содействие в безопасном и эффективном пути к достижению устойчивого личного комфорта со своей идентичностью с целью максимально улучшить их состояние здоровья в целом, психологическое благополучие и самореализацию.