№10 Психотерапия сексуальных расстройств клиническим психологом

The focus of clinical psychology by sexological aspects.

ЕРШОВА Елена Сергеевна, клинический психолог, член Профессионального сексологического объединения.

Клиническая психология имеет определённые особенности в работе с сексуальным здоровьем и сексуальными расстройствами. Сексуальность в клинической психологии может выступать как в качестве объекта исследования, так и диагностическим критерием, инструментальной возможностью 

 Clinical psychology have working features in the field of sexology. This area is being presented by sexual health and sexual disorders. Clinical psychologists use sexuality as object of research and alternative opportunity or diagnostic resource.

Парадигма клинической психологии имеет свои особенности, как в фундаментальных методологических позициях, так и в формах и способах решения на прикладном уровне. Клинический психолог в работе с сексуальными расстройствами в частном случае решает многочисленные задачи:

• оценивает актуальное состояние проблемы, определяя и идентифицируя феномены;
• выявляет условия возникновения проблем и прогнозирует дальнейшее развитие;
• классифицирует проблемы;
• предоставляет инструментарий для мониторинга динамики состояния [1].

В этом смысле клиническая психология дополняет возможности психологии сексуальности в области патологический состояний. В свою очередь психология сексуальности за счёт своего объектного поля расширяет сферы клинических исследований и клинико-психологической интервенции дополнительными динамическими составляющими картины нормальных и патологичных явлений.

Континуальность нормы и патологии. Важную роль в клинической психологи играет континуальное разграничение нормы и патологии или более предметно здоровья, болезни и расстройства. [2] Не смотря на то, что общее представление расстройств, непосредственно проявленных через сексуальность, имеет законодательную обоснованность в мировом сообществе (посредством МКБ-10 – системы классификации ВОЗ), концепция расстройства и его причин тесно связана с теоретической приверженностью психолога. Для психолога, ставящего акцент на психоаналитических методах, болезнь является дефектом переживания, сексуальность может либо проявить этот дефект, либо быть областью происхождения дефекта. Гуманистическая психологическая концепция расстройства не подразумевает дефект, а, значит, претендует на инструментарий «нормальной» психологии, расстройство в этом ключе проявляется как изменений скорости в сравнении с нормальным процессом. Социальные концепции проявляют расстройство через социальные условия. Таким образом, исследуя различные возможности возникновения и поддержания симптома сексуального нарушения можно сформировать системное представление о причинных уровнях и возможностях расстройства.

Каким образом эти категории находят своё отражение в психологии сексуальности? В первую очередь, они позволяют делать многомерной концепцию болезни в сфере сексуальности, что находит отражение в области психологического вмешательства в процесс. Во вторую очередь, сексуальность в контексте здоровья приобретает определённую структурную объективацию – экстраполируя идеи внутренней картины болезни, можно определить сферы исследования внутренней картины здоровой сексуальности конкретного человека.

Стратегия клинико-психологической интервенции. Помимо клинико-диагностических особенностей психология сексуальности в призме клинической психологии расширяется в область превенции за счёт возможностей психогигиены, психокоррекции, психопрофилактики, как специфических вариантов психологической интервенции. Не смотря на первоначальную кажущуюся отдалённость в превенции, масса вопросов, методов и мероприятий в психологии сексуальности сочетают в себе эти направления в качестве обязательных элементов психологического образования и просвещения. Так происходит потому, что в области информационно-психологической поддержки происходит определённое разграничение активности и директивности ролей в стратегии отношений между клиентом и консультантом [3]. Превентивные меры создают, помимо прочего, буферную зону по отношению к возникновению нарушений в сфере сексуальности, что способствует общему личностному развитию и усложнению адаптивных возможностей.

Помимо превенции специалист может проводить клинико-психологическое вмешательство с задачами терапии состояния или реабилитации нарушенной функции (или процесса).

Психологическая интервенция широкого профиля так же применима в клинической психологии сексуальности. В этом смысле необходим акцент на характеристики клинико-психологической интервенции в области сексуальных расстройств (схематично соотношение клинико-психологической интервенции и интервенции в узком смысле этого слова отражено в схеме 1).

Узловые моменты в стратегии интервенции следующие [4]:

1. выбор методов (соответствует овладению методами в широком смысле со знанием ограничений их применения),
2. определение функции или этапа интервенции (развитие, профилактика, лечение, реабилитация),
3. целевая ориентация на достижение изменений (предопределяет стратегию воздействия и индивидуальные/ситуативные ограничения),
4. теоретическая обоснованность (определяет непосредственные шаги и позволяет прогнозировать возможности изменения и целевые показатели, а конкретно психоаналитический, поведенческий, гуманистический рамочные подходы),
5. эмпирическая проверка (осуществляет контроль эффективности мероприятий),
6. профессиональные действия (задают определённые границы взаимодействия, формы и методы воздействия).

Клинический психолог в работе с сексуальными расстройствами самостоятельно выбирает методы психотерапии. Однако не имея квалификации в области конкретного направления, например, психоанализа, специалист не может выбрать психоаналитические методы в качестве воздействия. Это условие проявляется до встречи с клиентом.

Для осуществления интервенции до применения конкретных методов и теорий, необходимо методическое соотнесение возможных плоскостей вмешательства. Эта часть является логическим продолжением диагностического этапа актуального состояния человека и возможностей психологической работы. В качестве отдельных универсальных плоскостей вмешательства выступают сферы, в которых представлена сексуальность:

1.         психические функции (восприятие, научение, переработка негативного опыта – различные элементы напрямую представляют индивидуальную топографию сексуальности),

2.         стереотипы функционирования (фиксированные формы поведения, ригидные копинг-стратегии – позволяющие воспроизводить и поддерживать негативную динамику),

3.         межличностные системы (представленность проблемы в пространстве коммуникации относительно сексуальности невозможно оспорить).

Говоря общими понятиями, целевая ориентация на достижение изменений в большей мере представлена в одной из этих плоскостей.

Например, к специалисту на приём приходит клиент Х. с жалобами на эректильную дисфункцию. Жалобы и прояснение проблемы позволяют определить этап работы – интервенция в этом случае может быть направлена на различные функции в зависимости от диагностики проблемы. На первый взгляд может показаться, что восстановление эрекции окажется целевым показателем достижения изменений. Поскольку в эректильной дисфункции существенную роль играют различные структурные элементы поведенческого, психологического, когнитивного, соматического генеза, то именно они и создадут сетку целевых показателей – снижение уровня тревожности, повышение коммуникативной компетентности, уменьшение количества навязчивых мыслей и ритуалов, упрочнение самооценки и пр.

Для решения такого рода задач необходимо использование теоретически обоснованных концепций в работе с каждым из целевых показателей, в том числе понимать структурные элементы внутренней картины болезни, составляющей эректильную дисфункцию.

В процессе интервенции регулярно проводится эмпирическая проверка, где проверяется возможная эффективность работы как с глобальным показателем эффективности – эрекцией, так и с более мелкими показателями достижения изменений, к примеру, снижение ситуативной тревожности.

Профессиональные действия специалиста проводятся в фиксированное время в рамках определённого учреждения и включают научно-обоснованные методы работы (когнитивно-бихевиоральную терапию, например) по работе с внутренней картиной болезни, а также внутри- и межличностную компоненты интервенции, в которую вписана эректильная дисфункция конкретного клиента Х. Обязательно эти компоненты проработают психологический, телесно-биологический и социальный аспект жизни клиента с учётом эмпирической проверки целевых показателей достижения изменений.

В области интервенции следует особо отметить недостаточность категоризации сексуальности, что определённо задаёт «зону ближайшего развития» междисциплинарных связей этого уровня. Всё-таки на настоящий момент клиническую психологию больше занимают сексуальные расстройства, чем сексуальность во внутренней картине здоровья.

Диагностика в интервенции. Интервенция обязательно определена интервьюированием, как первым шагом во взаимодействии с клиентом напрямую. Структурированные и стандартизированные методы помогают в диагностике состояний, хотя они и подразумевают определённую критическую компоненту, связанную с субъективностью оценки, недостаточным учётом индивидуальных особенностей, стигматизацией, не высокую достоверность. Казалось бы, зачем использовать такого рода методы при обилии вариантов критических отзывов? Задача интервью в получении взгляда на определённый феномен в первом приближении. Эта задача не зависит от принадлежности специалиста к определённым парадигмальным основаниям (профессиональному самоопределению в рамках психоаналитического, когнитивного, гуманистического направлений) и помогает в понимании проблемы и возможных ресурсов для её разрешения. Интервьюирование позволяет осуществиться первому диагностическому этапу в исследовании состояния человека – это описание проблемы. Вне зависимости от того, проявляется ли сексуальность в качестве причины состояния, его симптома или ресурсных возможностей, необходимо иметь детализированное представление клиента о своём состоянии и учитывать это представление в интервенции.

Далее используется классификация полученных признаков в соотношении с областями «нормально психологических» и «клинических» признаков.  Классификация – это второй диагностический этап. Когда описанные признаки определены в рамках какой-либо концепции, то они могут быть резюмированы в некоторый диагноз состояния. На этом этапе ярко обнаруживается отличие клинической психологии сексуальности от прочих междисциплинарных возможностей. В вопросах сексуальности есть однозначный нозологический аппарат в структуре классификаторов болезней. Не смотря на это, диагноз состояния лежит не только в поле патологии, но также может определять расстройства, кризисные состояния и нормативные варианты. От классификации зависит представление внутренней картины болезни клиента и возможностей психологической работы с её компонентами.

В качестве третьего диагностического этапа происходит объяснение состояния для подкрепления диагноза и исключения прочих возможных диагнозов. Объяснение состояния происходит на основании теоретических методологических позиций специалиста (приверженности бихевиорально-когнитивному, гуманистическому, аналитическому направлению) и формирует представление о ранжировании элементов, составляющих внутреннюю картину болезни и ресурсы внутренней картины здоровья.

Диагностика состояния на этом не заканчивается. Четвёртым диагностическим этапом работы служит прогнозирование состояния, как с учётом возможностей интервенции, так и в ситуации полного исключения клинико-психологического вмешательства. Основанием для прогноза являются теории возникновения и изменения текущего состояния, т.е. собственно стратегия работы конкретного специалиста.

Завершает диагностический этап оценкой, базирующейся на анализе процесса клинико-психологической интервенции, состояния клиента интервенции и измерении изменений [5].

Таким образом, становится понятно, работа с феноменами сексуальности, будь то в ресурсном ключе или в направлении расстройств, требует обязательного научно обоснованного системного понимания причинно-следственных связей. Клинико-психологическое вмешательство, не учитывающее сексуальность, не может претендовать на целостный взгляд в направлении проблемы. В случае наличия сексуальных нарушений и расстройств феномены сексуальности так же продолжают своё существование и в поле адаптивных ресурсов, и в мотивационных возможностях внутренней картины здоровья.

И нормальные, и патологичные состояния предполагают исследование на разных уровнях. Самый простой для понимания уровень – это поведение. Поведенческий аспект позволяет увидеть проявление симптоматики расстройства. Более сложный уровень – это коммуникация, т.е. как состояние связано с общением, каким образом появление и поддержание симптомов может быть связано с окружающими. Помимо этого, существует уровень существования симптома в психической жизни человека – как симптоматика сексуальных нарушений может быть опосредована психическими процессами (вниманием, памятью, мышлением, восприятием). Так формируются различные плоскости во взаимодействии специалиста и клиента, а также плоскости жизни, в которых сексуальность (и её отдельные феномены) представлены [6].

Максимальную возможность интеграции на уровне клинической психологии сексуальности позволяет достичь мультикаузальный подход в плане интервенции. Относительно этого подхода специалист особым образом опирается на диалогическое взаимодействие, учитывая собственные представления о причинах процессов и убеждения клиента о своём состоянии, исследуя скрытый индивидуальный смысл состояния человека, находя эффективные варианты помощи [7].

Выводы:

Клиническая психология и психология сексуальности сопряжены на уровне объектного и предметного полей научного знания. Эта междисциплинарная связь способствует детализации нормальных состояний и оценке представлений о внутренней картине здоровья. В сфере сексуальных расстройств и патологий системных взгляд клинической психологии сексуальности позволяет формировать многопричинную внутреннюю картину болезни.

Клинико-психологическое вмешательство в сфере сексуальности подразумевает формирование структурных оснований вмешательства. Основные моменты в стратегии интервенции: выбор методов, определение функции или этапа интервенции, целевая ориентация на достижение изменений, теоретическая обоснованность, эмпирическая проверка, профессиональные действия.

Тактически интервенция начинается с диагностики состояния клиента. Она состоит из описания, классификации, объяснения, прогнозирования и оценки. Диагностика при интервенции позволяет понимать сексуальность в мультикаузальном (многопричинном) ключе. На втором тактическом этапе происходит соотнесение стратегии и плоскостей возможного воздействия – психика, поведение, коммуникация. Следующий тактический этап соотносит плоскость воздействия с этапом психологического воздействия — профилактикой, терапией, реабилитацией, развитием.

Дальнейшие тактические приёмы зависят от специальных клинико-психологических аспектов работы с конкретной проблематикой.

Список используемой литературы:

1. Репина Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. Основы клинической психологии: Учеб. пособие для вузов. — Ростов н/Д: Феникс, 2003. — 479 с.
2. Учеб. пособие для Перре М., Бауман У. Клиническая психология. – СПб: Питер, 2007. – 1312 с.
3. Залевский Г.В. Введение в клиническую психологию: для студентов вузов. — Томск: ТМЛ-Пресс, 2010. — 224 с.
4. Менделевич В.Д. Клиническая (медицинская) психология. – М.: МедПресс-информ, 2008. – 432 с.
5. Клиническая психология под ред. Карвасарского Б.Д. – СПб: Питер, 2004. – 533 с.
6. Корнилова Т.В., Смирнов С.Д. Методологические основы психологии. – СПб.: Питер, 2006. – 320 с.: ил. – (Серия «Учебное пособие»).
7. Тхостов А.Ш. Психология телесности. –М: Смысл, 2002. – 287 с.

Схема 1. Клинико-психологическая интервенция в вопросах сексуальности состоит из: