Десенсибилизация и переработка движениями глаз в устранении синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи Кочарян Г. С.

Кочарян Г.С.

Кочарян Гарник Суреновичдоктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии естествознания (РАЕ), действительный член

European Academy of Natural History, заслуженный деятель науки и образования (РАЕ), профессор кафедры сексологии, медицинской психологии, медицинской и психологической реабилитации Харьковской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Украины, член Ассоциации сексологов и андрологов Украины, Российского научного сексологического общества, Профессионального объединения врачей сексологов.

Аннотация. Представлена психотерапевтическая техника нового поколения, которая может быть использована для ликвидации синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи.

Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН) – один из наиболее часто диагностируемых и универсальных сексопатологических синдромов у мужчин, обращающихся за сексологической помощью. Детально он был изучен в СССР во второй половине 80-х – начале 90-х годов ХХ столетия [4, 7]. В западной литературе СТОСН известен, в частности, под названием «fear of sexual failure» (страх/боязнь/опасение сексуальной неудачи). Основным в этом синдроме является опасение/страх невозможности выполнить половой акт или нарушения способности к полноценному его осуществлению. Это/этот опасение/страх максимально выражены в обстановке интимной близости, что, как правило, приводит к нарушению сексуальных функций вследствие их дезавтоматизации.

СТОСН может существовать в двух ипостасях: в форме тревожного опасения сексуальной неудачи, которая характеризуется навязчивыми мыслями о возможной сексуальной неудаче и гиперконтролем напряжения полового члена (если опасение касается прогнозируемых расстройств эрекции), а также в форме страха сексуальной неудачи («коитофобии»), характеризующейся более выраженной представленностью эмоционального компонента навязчивости и сопровождающегося выраженными вегетативными нарушениями, включая имеющие место во время интимной близости пароксизмы и субпароксизмальные состояния симпатико-адреналового и смешанного характера [4]. При этой форме в случаях, когда речь идет о прогнозировании больным расстройств эрекции, выраженный гиперконтроль напряжения полового члена также присутствует. Следует иметь в виду, что термин «коитофобия» не следует сводить только к боязни потерпеть фиаско при попытке осуществления полового акта, что и лежит в основе страха его проведения. Коитофобия может быть обусловлена и другими факторами.

СТОСН чаще всего диагностируется у больных с невротическими расстройствами. При этом на долю так называемого невроза ожидания неудачи (в МКБ-10 он относится к рубрикам F40.1 и F42) приходится наибольшее число случаев. Вместе с тем данный синдром имеет место и при некоторых расстройствах личности (психопатиях), а также у больных с эндогенной психической патологией, например при шизофрении. Кроме того, СТОСН часто усугубляет течение сексуальных расстройств, изначально обусловленных соматической патологией.

Большая частота СТОСН и его универсальный характер привели к созданию различных техник психотерапии больных с данной патологией, а также адаптации и использованию для его ликвидации уже существующих методов и техник [5, 9]. Среди новых созданных с этой целью техник  может быть назван разработанный нами способ коррекции поведенческих программ (СКПП) [6], а из адаптированных и апробированных нами [8] – метод «взрыва навязчивости» [1].

Новой психотерапевтической техникой, которая используется для лечения различных расстройств, но может быть применена и для устранения СТОСН, является техника «десенсибилизация и переработки движениями глаз» (ДПДГ) [10]. Временем рождения этой техники следует считать май1987 г. Ее открытие произошло совершенно случайно. Однажды прогуливаясь по парку Френсис Шапиро заметила, что некоторые мысли, беспокоившие ее, внезапно исчезли. Она также отметила, что если повторно вызвать в уме эти мысли, то они уже не оказывают такого негативного действия, как прежде. Ее опыт подсказывал, что беспокоящие мысли обычно вновь возвращаются через некоторое время, и это происходит не один раз до тех пор, пока не предпринимается сознательное усилие по их остановке или изменению их характера. Однако в этот день Френсис отметила, что беспокоившие ее мысли исчезли и изменили свой характер без каких-либо сознательных усилий с ее стороны. Пораженная случившимся, она стала уделять всему происходящему с ней пристальное внимание. Тогда ей удалось установить, что при возникновении беспокоящих мыслей ее глаза спонтанно начинали быстро двигаться из стороны в сторону  и вверх-вниз по диагонали. В результате эти мысли исчезали. Когда же она намеренно пыталась вспомнить их, то оказывалось, что их негативный эмоциональный потенциал был значительно ослабленным. Тогда она начала производить движения глазами намеренно, концентрируя внимание на различных неприятных мыслях и воспоминаниях. Результатом было то, что они исчезли и утратили свою отрицательную эмоциональную окрашенность. Поняв потенциальную пользу произошедшего, Френсис пришла в сильное волнение. С этого все и началось.

ДПДГ-терапия включает 8 стадий. Количество сеансов, проводимых на каждой стадии, и количество стадий, включенных в каждый сеанс ДПДГ, в значительной степени зависят от особенностей конкретного пациента.

Первая стадия – анализ истории болезни и создание плана лечения.

Вторая стадия – подготовка, во время которой психотерапевт вводит клиента в контекст процедуры, объясняет ему теорию ДПДГ, определяет ожидания в отношении эффекта лечения и готовит его к возможности появления беспокоящих переживаний между сеансами. На этой стадии пациенту, в частности, сообщают, что после психотравмы она оказывается «заблокированной» в нервной системе совместно с картиной первоначального травматического события, а также имевшими место в тот момент звуками, мыслями и чувствами. Как отмечает Ф. Шапиро, беспокоящая психотравмирующая информация запечатлена в той же форме, в какой она была изначально воспринята. Первоначально испытанные переживания, а также связанные с ними образы могут длительно сохраняться изолированными в занимаемой травматической информацией части «нейросети» в своей первоначальной форме. При этом нейросеть, в которой хранится травматическая информация, изолирована от других нервных сетей. Это ведет к тому, что психотерапевтическая информация не может ассоциативно связываться с изолированной информацией о травматическом событии.  Движения же глаз, которые используются при ДПДГ, приводят к разблокированию, что позволяет мозгу перерабатывать травматический опыт.

Третья стадия – определение цели воздействия («мишени») и основных возможных реакций клиента с использованием шкалы субъективного беспокойства (ШСБ) и шкалы соответствия представлений (ШСП). По ШСБ тревога ранжируется от 0 баллов (полное ее отсутствие) до 10 (наиболее сильная тревога, которую человек может себе представить). С помощью ШСП устанавливают, насколько истинным на уровне чувств и интуиции кажется пациенту как отрицательное, так и положительное представление о себе сейчас. Степень соответствия представлений определяется по 7-бальной шкале, где 1 бал – полное несоответствие, а 7 балов – полное соответствие (истинное убеждение). После идентификации травматического воспоминания клиенту предлагается избрать образ, который бы в наибольшей степени соответствовал этому воспоминанию. Затем идентифицируют убеждения, выражающие негативную самооценку, связанную с его участием в травматическом событии. При оценке  отрицательного самопредставления следует спросить пациента о том, какие слова более всего соответствуют картине  события и выражают его представление о себе. При этом ему рекомендуют высказывать свои мысли в настоящем времени, используя местоимение «Я». Это должно быть существующее в настоящий момент отрицательное убеждение в отношении самого себя (например, «Я не уверен в успехе интимной близости», «Я опять потерплю неудачу», «Я никуда не гожусь как мужчина» и т.п). Следует оценивать уровень тревоги, возникающей при воспоминании о травмирующем событии и связанных с ним утверждениях (вербализации) по ШСТ.  Затем пациент определяет свои положительные самопредставления, которые потом будут использованы для замены отрицательных.

Оценка положительного самопредставления производится следующим образом. У больного спрашивают, какие бы представления о себе хотелось бы ему иметь, когда он вызывает картину травматического события. При этом ему следует выразить положительное самопредставление, желательное для него в настоящий момент. Положительные самоутверждения рекомендуется использовать также с использование слова «Я», с которого и начинается самоутверждение («Я уверен в своих сексуальных возможностях», «Я сильный мужчина», «Я обладаю сильной потенцией», «Я могу удовлетворить женщину», и т.п.). Степень соответствия положительного самопредставления оценивается следующим образом. Пациента спрашивают, насколько истинным ему кажется положительное самопредставление, когда он думает об этой картине. Ранжирование производится им по ШСП. В конце характеризуемой стадии пациент идентифицирует место, в котором сосредоточены физические ощущения, усиливающиеся при концентрации на воспоминании о травматическом событии.

Четвертая стадия – десенсибилизация. Она сосредоточена на негативных эмоциях пациента, отраженных в оценке по ШСБ. Во время десенсибилизации психотерапевт побуждает пациента повторять серии движений глаз до тех пор, пока уровень его беспокойства, выраженного в баллах, не снижается до 0 или 1 по ШСБ. Это указывает на то, что первичная дисфункциональность, включающая в себя травматическое событие, переработана. Однако переработка при этом завершена не полностью и к травматической информации придется обращаться на следующих стадиях.

Процесс переработки может быть выражен следующей метафорой. Первоначально информация начинает проявляться в дисфункциональной форме. Процесс движения к выздоровлению подобен движению поезда. Во время движений глаз поезд как бы преодолевает  еще один перегон. На каждом «плато» или остановке происходит избавление от части дисфукциональной информации, в то время как адаптивная (или, по крайней мере, менее проблематичная) информация, напротив, прибавляется. Это подобно тому, как на каждой остановке одни пассажиры выходят, а другие заходят. В конце ДПДГ-психотерапии негативная информация полностью перерабатывается  и, таким образом, пациент достигает адаптивного разрешения. Говоря метафорически, поезд прибывает на конечный пункт своего маршрута [26].

Во время этой стадии психотерапевт вызывает полные двусторонние движения глаз пациента с максимально возможной скоростью от одного края его визуального поля до другого, избегая при этом появления дискомфорта. В качестве точек фокусировки взгляда пациента можно использовать два или больше пальцев рук терапевта. Один указательный палец с этой целью не применяют, чтобы избежать отрицательных ассоциаций с воспоминаниями о том, как в детстве пациент получал выговор от взрослых. Также точками фокусировки могут быть карандаш, линейка и др. объекты.

Обычно психотерапевт держит два пальца вертикально на расстоянии 30-35 смот лица больного, а его ладонь обращена к клиенту. Однако параметры расположения руки (расстояние до лица) и положение пальцев могут меняться до достижения чувства комфорта. Затем психотерапевт показывает направление движений глаз, медленно двигая пальцы горизонтально от правого края визуального поля клиента до левого (или же, наоборот) на расстоянии не менее30 см. При этом необходимо оценить способность больного следить за движениями пальцев, которые вначале происходят медленно, а затем все быстрее и быстрее до достижения той скорости, которая воспринимается как максимально комфортная. Хотя большинство клиентов предпочитают достаточно большую скорость, однако для некоторых более эффективными являются именно медленные движения. Можно прибегать и к другим вариантам движений глаз: вверх-вниз, по кругу или в форме восьмерки.

Продолжительность серий движений глаз определяется эффективностью, обнаруживаемой с помощью обратной связи. Сначала (тестовый режим) используется серия из 24 движений (перемещение справа налево, а затем в первоначальное положение представляет собой одно движение). Это позволяет оценить степень комфортности для пациента, в том числе используемой скорости, а также способность продолжать движения глаз. Затем обычно для переработки психотравмирующего воздействия, которое имело место, также применяется серия из 24 движений, которая достаточна среднестатистическому пациенту для переработки когнитивного материала и достижения нового уровня адаптации. Некоторые больные для переработки нуждаются в серии из 36 движений или более. Следует отметить, что, помимо движений глаз, возможно применение иных стимулов, способных активизировать информационно-перерабатывающую систему.Это может быть постукивание клиента по ладони или повторяющиеся звуковые раздражители, «намекающие на травматическую ситуацию», которые также могут быть весьма действенными. Отмечается, что в настоящее время еще не совсем ясно, являются ли такие раздражители столь же эффективными, как движения глаз, однако возможность их использования не стоит исключать.

Пятая стадия называется стадией инсталляции. Ее целью является установка положительного самопредставления, определенного пациентом, а также его усиление, чтобы оно могло заменить собой отрицательное самопредставление. Это стадия начинается тогда, когда уровень отрицательных эмоций пациента, связанных с психотравмирующим переживанием, опускается до 0 или 1 балла по ШСБ. Тогда по предложению психотерапевта он сосредоточивается на наиболее приемлемом для себя положительном представлении одновременно с избранным в качестве цели травматическим воспоминанием.  Затем производятся серии движения глаз. Это осуществляется до тех пор, пока уровень положительного представления пациента не достигнет 6 или 7 баллов по ШСП. При этом пациент должен оценивать уровень положительного представления, основываясь на том, что он интуитивно «ощущает нутром».

Шестая стадия – сканирование тела. После того как произошла инсталляция, пациенту предлагают удерживать в сознании как избранное им травматическое событие, так и положительное самопредставление и при этом сканировать сверху вниз все свое тело. Ему предлагают фиксировать и идентифицировать любое остаточное напряжение, которое проявляется в теле в форме ощущений. Такие ощущения избираются затем в качестве цели для последовательных движений глаз. Во многих случаях после их совершения напряжение просто исчезает, но иногда может быть вскрыта дополнительная дисфункциональная информация, которая должна стать мишенью переработки. Данная стадия очень важна, так как может вскрывать те области напряжения или сопротивления, которые ранее были скрыты. Седьмая стадия – завершение. По мнению Ф. Шапиро, обычно 90-минутного сеанса вполне достаточно для успешной переработки травматического материала, связанного с отдельным воспоминанием. Однако так бывает не всегда. Поэтому психотерапевт должен оставлять время для действий, которые позволят ему покинуть кабинет в комфортном состоянии.

Восьмая стадия носит название переоценки. Последняя должна проводиться перед началом каждого нового сеанса. Психотерапевт обеспечивает повторное обращение клиента к ранее переработанному травматическому материалу, который являлся целью такой переработки.  При этом он оценивает возникающую у пациента реакцию, чтобы определить сохранился ли эффект от проведенного лечения. Такая оценка производится как путем опроса о чувствах, испытываемых в отношении материала, избиравшегося ранее в качестве предмета воздействия, так и путем изучения записей в дневнике пациента. После этого решают, следует ли продолжить работу с предыдущей целью или же необходимо избрать новую. К последнему нужно переходить только после того, как произойдет полная интеграция травм, подвергавшихся лечению ранее. Результатом завершения переработки травм могут стать новые формы поведения человека. Это потребует от психотерапевта необходимость обращения к проблемам, которые могут возникнуть в связи с этим в семье клиента или в его социальном окружении.

Ф. Шапиро [26] отмечает, что обычно рекомендуется недельный перерыв между сеансами. Это дает возможность пациенту интегрировать проявившийся материал, а также идентифицировать новые цели. Однако в ряде случаев возникает необходимость в более частых встречах.

Нами представлена классическая техника ДПДГ-психотерапии для устранения СТОСН. Следует отметить, что в специальной литературе приведены результаты использования ДПДГ-психотерапии с этой целью [3], в том числе и в ее несколько сокращенном и измененном варианте [2].

В заключение необходимо подчеркнуть, что в настоящее время психотерапевтический арсенал, используемый для лечения больных с СТОСН, представлен значительным числом традиционных, новых и новейших техник [9]. Это совместно с применением для его лечения новых революционных медикаментозных средств (силденафила цитрат, варденафил, тадалафил) способно обеспечить эффективное и быстрое лечение больных с данной патологией.

 

ЛИТЕРАТУРА

Андреас К., Андреас С. (Andreas К., Andreas S.) Измените свое мышление – и воспользуйтесь результатами. Новейшие субмодальные вмешательства НЛП / Пер. с англ. – СПб.: Ювента, 1994. – 240 с.

Доморацкий В.А. Сексуальные нарушения и их коррекция: краткое практическое пособие  по диагностике и лечению психогенных сексуальных дисфункций. – Ростов н/Д: Феникс, 2003. – 288 с.

Журавель. А.П. Применение метода ДПДГ для лечения психогенных сексуальных расстройств // СЕКСУАЛЬНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА НА РУБЕЖЕ ВЕКОВ: проблемы, профилактика, диагностика и лечение / Материалы международной конференции. – М., 1999. – С. 244–246.

Кочарян Г.С. Сидром тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин (формирование, патогенетические механизмы, клинические проявления, психотерапия): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1992. – 46 с.

Кочарян. Г.С. Психотерапия синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи // Кочарян Г.С., Кочарян А.С. Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов. – М.: Медицина, 1994. – С. 178–207.

Кочарян Г.С. Новый психотерапевтический способ в лечении синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи // Сексология и андрология. – К., 1994. – Вып. 2. – С. 88–93.

Кочарян Г.С. Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин и его лечение. – Харьков: Основа, 1995. – 279 с.

Кочарян Г.С. Метод «взрыва навязчивости» в терапии синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи // Вісник Харківського Університету. Серія «Психологія». – 2001. – № 517. – С. 95–98.

Кочарян Г.С. Психотерапия синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи: традиционные, новые и новейшие техники // Сексология и сексопатология. – 2004. –№2. – С.17–29.

Шапиро Ф. (Shapiro F.) Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз / Основные принципы, протоколы и процедуры: Пер. с англ. – М.: Независимая фирма «Класс», 1998. – 496 с.