№16 Прокопенко Ю.П. Психотерапия в сексологии

Старший научный сотрудник отделения сексологии и терапии сексуальных дисфункций МНИИ психиатрии — филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, канд. мед. наук

Сексология по самой своей сути не может сводиться к чисто медицинскому решению проблем, приводящих пациентов к специалисту. Наряду с решением вопросов, связанных с физиологическими функциями и психическим состоянием пациента, в подавляющем большинстве случаев ему необходимы также  психологический разбор условий, которые привели к формированию его расстройства, психотерапевтическое опосредование назначенного лечения, а также помощь в образовании или восстановлении партнерских отношений и гедонистического компонента секса.

Более того, сама по себе психотерапия нередко является ведущим или даже единственным фактором лечебного воздействия, при минимальном медикаментозном обеспечении.

Часть сексуальных нарушений, особенно, в рамках семейно-сексуальной дисгармонии касается физически и психически здоровых людей, а проблема заключается лишь в неумении наладить взаимоотношения, найти общий язык и отработать тактику комфортного поведения.

В связи с высокой личностной и социальной значимостью интимной сферы, сексуальные расстройства могут приводить к образованию комплексов, неврозам, депрессии, а также повышению риска суицидального поведения.

Согласно данным Васильченко, синдромы расстройств психической составляющей копулятивного цикла превышают 50 %, а в качестве осложняющего фактора сексуальных расстройств достигают 90 %. Эти данные также требуют использование психотерапевтического подхода в рамках комплексного лечения.

Сексология и психотерапия идут рука об руку с тех времен, которые принято называть «донаучными»: Овидий в бессмертном «Искусстве любви» дает реальные советы, как примириться с потерей партнерши, отвергнутой любовью, неудачей в постели.

Гиппократ использовал внушение к истеричкам, а причину истерии рассматривал, как связанную с половой неудовлетворенностью (что следовало из самого названия).

Римский врач Соран во II в.н.э. описывал психотерапевтический подход к пациенту: «Следует внимательно изучать содержание неправильных мыслей больного, в соответствии с чем пользоваться полезным действием тех или иных внешних впечатлений, занятных рассказов и новостей. В дальнейшем можно пользоваться и театральными представлениями, способными рассеять печаль, разогнать нелепые страхи. Используй это для мужчин и женщин, особенно, если их печаль касается любовных неудач».

Придворный хирург французского короля Карла IX Амбруаз Паре (XVI век) издал учебник акушерства, в котором описал способы, с помощью которых женщина может получать сексуальное удовлетворение. Он подчеркивал, что это может оказаться необходимым для соблюдения женщиной «нервного спокойствия», то есть, полезным в психогигиеническом плане.

Система исповеди в христианстве также может быть расценена как определенное психотерапевтическое воздействие, во множестве случаев используемое в сексологических целях и целях семейной психотерапии.

Франц Антон Месмер (1734—1815), разработавший теорию животного магнетизма и бывший предтечей гипнотерапии, использовал свои открытия, в первую очередь, для лечения истеричных дам высшего света, страдающих от сексуальных проблем.

На основе его метода английский хирург Джеймс Брэд (1795–1860) разработал свой метод гипнотерапии – причем, именно он и ввел в медицину название «гипноз». В его записях специально отмечено, что особую склонность к использованию метода имеют женщины, отличающиеся истерическим характером и лишенные половой жизни в течение некоторого времени.

После смерти Брэда во Франции возникает две психотерапевтические школы – Нансийская во главе с Амвросием Августом Льебо; и Парижская или Сальпетриерская, которую возглавил Жан Мартен Шарко (1825–1893).

Несмотря на различия в трактовке полученных данных, в обеих школах большое внимание уделялось пациентам, предьявляющим жалобы на интимные проблемы.

Известный немецкий хирург и уролог Пауль Фюрбрингер (1896) осуждал врачей, которые для лечения половых расстройств «набрасываются с инструментами на ни в чем не повинную уретру. Изменять воззрения больного – вот правильный путь».

Российский венеролог и сексолог Людвиг Яковлевич Якобзон в труде 1915 года выразился предельно ясно: среди страдающих импотенцией, за исключением старческого бессилия, чрезвычайно мало таких, которым врач не смог бы оказать помощь разумным лечением. И чрезвычайно много таких, которым врач может оказать помощь разумным словом и правильным советом.

Практически все ученые, которых принято считать основателями сексологии, проводили психотерапевтическое лечение своих пациентов.

Рихард Фридолин Йозеф барон Краффт фон Фестенберг ауф Фронберг (называемый фон Эбинг (1840 — 1902) — австрийский и немецкий психиатр, сексолог, автор книги «Половые психопатии», вышедшей в 1886 году. Он занимался лечением с помощью гипноза, в частности его перу принадлежит работа, в которых представлены уникальные эксперименты с его истеричной пациенткой Ирмой.

Иван Блох (1872 — 1922)  — немецкий врач, ввел само понятие «сексология» — как междисциплинарная рабочая дисциплина. Придерживался взглядов на сексуальные затруднения, как на внутреннюю проблему индивида, которую можно решить, указав ему путь к согласованию внутренних потребностей и внешних условий их осуществления.

В Европе золотой век гипноза подходил к концу. В 1889 году в Париже прошел Первый Интернациональный конгресс «Гипнотизм экспериментальный и лечебный», под почетным председательством Шарко. В конгрессе участвовали Ломброзо, Льебо, Бернгейм, Дежерин, Жане, Бабинский, Форель, Маньян, Фрейд, Джеймс, Бехтерев и многие другие известные ученые, использовавшие психотерапию в своей работе. Причем, в работе каждого из мэтров были случаи, связанные с терапией половых расстройств как у мужчин, так и у женщин.

Га́рри Бе́нджамин (1885-1986) — родившийся в Германии американский сексолог и геронтолог. Основные работы связаны с транссексуалами, причем, он придавал психотерапевтической работе с ними главную роль.

Вильге́льм Райх (1897 —1957) — один из основателей телесно-ориентированной терапии. Его подход к психическим проблемам имеет самое непосредственное отношение к сексуальности.

В психиатрических кругах Москвы большим авторитетом пользовался известный психотерапевт Семен Исидорович Консторум (1890-1950). Он разработал новый подход к лечению, названный им активирующей психотерапией. Активирующая психотерапия нацелена на перестройку неадекватно переживающей и реагирующей психики не только и не столько путем словесного обращения к интеллекту и эмоциям больного, к его мироощущению и мировоззрению, сколько через изменение и корригирование его мироотношения.

Активирующая психотерапия Консторума включала разъяснение роли целенаправленности и воли пациента к здоровью, обратимости имеющихся расстройств в сочетании с суггестивной психотерапией. Результаты научной и практической деятельности Консторума были опубликованы в книге «Опыт практической психотерапии» в 1959 г. уже после его смерти.

Научные сексологические исследования проводились в США в 40-х-50-х годах Альфредом Кинси, а затем его учениками и последователями  Уильямом Мастерсом (1915—2001) и Вирджинией Джонсон (р. 1925). С их именами связывают современный этап развития сексологии.

Мастерс и Джонсон разработали новую тактику психотерапевтического воздействия на пациентов – супружескую секс-терапию, при которой супруг участвует в процессе в качестве со-терапевта.

Согласно разработкам их последовательницы Хелен Сигурд Каплан, секс-терапия совмещает и использует методики психоанализа, брачной терапии и бихевиоральный подход в сочетании с предписанными сексуальными заданиями.

В СССР психотерапия находилась под запретом с 1936 года по 1953, когда началась «хрущевская оттепель». А до появления научной отечественной сексологии оставалось еще 10 лет…

В 1963 году в Нижнем Новгороде состоялся первый всесоюзный семинар по подготовке врачей-сексологов. С тех пор отечественные сексологи и психотерапевты постоянно пополняют арсенал средств лечения.

Павел Борисович Посвянский, Леонид Яковлевич Мильман, Петр Иванович Завгородний, Илья Миронович Порудоминский, Абрам Моисеевич Свядощ, Василий Иванович Здравомыслов, Сергей Сергеевич Либих, Зося Ефимовна Анисимова, Георгий Степанович Васильченко, Сергей Тихонович Агарков.

Их трудами в России в работе с сексологическими пациентами широко используются такие психотерапевтические методы и приемы, как рациональная психотерапия, аутогенная тренировка и самовнушение, гипносуггестивная терапия, секс-терапия и психоаналитический подход, техники нейролингвистического программирования; семейной терапии и так далее.

Безусловно, что огромный арсенал психотерапевтических приемов и практик предполагает необходимость выбора наиболее адекватных из них, с учетом специфики сексологической проблематики и тесного взаимовлияния интимной жизни и супружеских отношений в целом.

В психотерапии сексуальных расстройств используют:

рационально-эмотивную психотерапию (РЭТ)

бихевиоральную (поведенческую) терапию,

гештальт-подход

телесно-ориентированные методы психотерапии;

гипнотерапию;

нейролингвистическое программирование;

символдраму или метод кататимного переживания образов и другие.

Автор мультимодальной психотерапии А. Лазарус предлагает опираться в выборе наиболее подходящих для конкретного пациента методов и техник психотерапии на тщательное изучение его BASIC I. D. (БЭЙСИК АЙ ДИ). Это сокращение, составленное из первых букв семи исследуемых модальностей: поведение, аффективные реакции, ощущение, воображение, когнитивные элементы, межличностные отношения, медикаментозное воздействие или иные биологически факторы.

Мультимодальная терапия предполагает технически эклектичный подход, а использование тех или иных психотерапевтических методов основывается на определении того, «какое и кем проводимое лечение и при каких обстоятельствах окажется наиболее эффективным для этого человека, с этой конкретной проблемой».

Это определение в достаточной мере субьективно, поэтому остается риск не совсем адекватного выбора метода психотерапии.

При этом, как высказался Л. Камерон-Бэндлер (1985), коррекция половых расстройств занимает уникальное место в психотерапии. В отличие от других психологических проблем, относительно которых сам психотерапевт должен интерпретировать достигнутые результаты лечения, успех или неудача в сексуальном функционировании вполне определенны. Явные физиологические реакции пациента, его удовлетворенность половой жизнью являются прямой демонстрацией того, достигнуты ли желаемые изменения.

Такое положение порой становится причиной непонимания между психотерапевтом и пациентом: в то время, как специалист считает, что конечный результат обьективно достигнут, пациент продолжает предьявлять жалобы и субьективно недоволен достигнутыми успехами.

Именно поэтому психотерапия обычно является частью комплексного лечения, включающего в себя также и медикаментозную терапию, и физиотерапию и так далее. В этом конгломерате методов и подходов главное – не потерять из вида интересы самого пациента, чтобы усилия специалиста или специалистов были направлены на решение его проблем, на терапию его расстройства, а не на противопоставление психотерапии и фармакотерапии.