№14 Современные подходы в клинике и комплексной терапии сексуальных дисфункций при соматоформных психических расстройствах у мужчин

Кибрик Николай Давыдович

М.И.Ягубов, И.Ю.Кан, Н.Д.Кибрик

НИИпсихиатрии – филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского», отделение сексологии и терапии сексуальных дисфункций

  Резюме: В данной статье рассматриваются современные подходы в клинике сексуальных дисфункций у мужчин при соматоформных и некоторых других психических расстройствах, варианты их течения, принципы и тактика комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом структуры психической и сексуальной патологии.

 Modern approaches in the clinic and complex therapy of sexual dysfunctions in somatoform mental disorders in males.

M.I. Yagubov, I.Yu. Kan, N.D.Kibrik

Moscow Research Institute of Psychiatry

Keywords: clinic, therapy, psychopathology, sexual dysfunctions, somatoform mental disorders.

 Summary: This article discusses the modern approaches in the clinic of sexual dysfunctions in somatoform and other mental disorders in males, principles and tactics of complex treatment and rehabilitation based on the pattern of mental and sexual pathology.

 Введение.

Психические расстройства, которые современные классификации (МКБ-10, DSM-IV) [14, 16] квалифицируют как соматоформные и рассматривают в самостоятельной диагностической категории, привлекали внимание отечественных и зарубежных специалистов на протяжении многих лет. Одним из первых в 1825 году русский психиатр Андрей Солнцев [3,19] предпринял попытку показать значение «идиопатических коэнестезических явлений» в расстройстве сенсориума, вообще, и сферы суждений, в частности. В его докторской диссертации,  написанной на латинском языке,  впервые была сформулирована и опубликована концепция патологических нарушений «коэнестезии» как первичного и основного расстройства психоза (везании).

Американскими исследователями соматоформные расстройства рассматривались в рамках истерии или синдрома Брике [15,17,20], а отечественными авторами чаще описывались в виде сенесто-ипохондрического синдрома при депрессии или малопрогредиентной шизофрении и реже в рамках неврозов, в том числе вегетоневрозов, «органных неврозов», «системных неврозов» и ипо­хондрических неврозов [10].

В современной психиатрии под соматоформными расстройствами (F45) [16] понимается повторяющееся возникновение физических симптомов, заставляющих предположить сомати­ческое заболевание, которое не подтверждается объективными данными ме­дицинского обследования. Нередко в качестве таких симпто­мов выступают патологические ощущения в области половых органов и сек­суальные дисфункции, что было отмечено в работах ряда авторов [3,4,6,7,13]. Наиболее часто в сексологической практике встречаются состояния, кото­рые относятся к таким диагностическим категориям, как соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство и неврастения. При них чаще всего наблюдается различной степени выраженности депрессивная, тревожная или дис­тимическая симптоматика. Распространенность соматоформных расстройств оста­ется точно неизвестной, однако по некоторым данным [9] ими могут стра­дать 20-25% всех больных общей практики. В популяции распространен­ность соматизированных психических расстройств [5,14] составляет 0,1-0,5%, из них у мужчин [14,18] — 0,2%. Пациенты, страдаю­щие сексуальными нарушениями,  составляют 15% от общего числа мужчин, обнаруживающих признаки соматизированных расстройств [9].

Вопросы клиники, диагностики и терапии сексуальных дисфункций при соматоформных психических расстройствах у мужчин являются актуальными для психиатров, сексологов и врачей других специальностей (уро­логов, эндокринологов, терапевтов и др.), к которым больные обращаются в первую очередь. В связи со своеобразием предъявляемых этими пациентами жалоб на  тягост­ные ощущения, локализующиеся в различных частях тела, и сексуальные дисфункции, они в тече­ние длительного времени не попадают в поле зрения психиатра и не полу­чают адекватной помощи. Даже в случае выявления сома­тических (чаще урологических) отклонений их наличие не объясняет тяжести, обширности, вариабельности и упорства жалоб на сек­суальные расстройства. Диагностические сложности и отсутствие своевре­менного адекватного лечения способствуют затяжному течению соматоформ­ных расстройств с преобладанием сексуальных нарушений, что в свою оче­редь может приводить к супружеской дисгармонии, распаду семьи и антивитальному поведению. Подробному изучению клинических особенностей сексуальных дис­функций при неврастении, соматизированных и ипохондрических расстройствах посвящены лишь немногие работы [3,4,6,7,12], в которых недос­таточно изучены вопросы эпидемиологии и  прогноза соматоформных расстройств. Не­малую сложность представляет также необходимость разграничения сомато­формных и истинных соматических нарушений (псевдоневротический «фасад» стертых соматических заболеваний эндокринной и иной природы), которые могут иметь место и у психически больных. Наряду с клиническими и дифференциально-диагностическими сложностями в пос­леднее время проблема соматоформных расстройств привлекла к себе вни­мание психиатров в связи с экономическими аспектами, поскольку около 20% всех средств, отпущенных на здравоохранение, расходуется именно на данную категорию больных [9]. В связи с этим требуется дальнейшее изучение соматоформных расстройств с возможным расширением спектра состояний, в рамках которых могут наблюдаться соматизированные расстройства с сексуально-тематическим оформлением, и оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий.

Материалы и методы. 

Целью исследования, проводимого в отделе сексопатологии Московского научно-исследовательского института психиатрии на протяжении ряда лет, является изучение формирования и клинических особенностей сексуальных дисфункций при соматоформных расстройствах у мужчин в рамках различных психических нарушений, а также подходов в их комплексной терапии.

Проанализированы материалы обследования 102 пациентов мужского пола в возрасте от 22 до 52 лет (36,5+8,9 года), обратившихся в  отдел сексопатологии Московского НИИ психиатрии. Диагностическая оценка имеющихся у больных психических и сексуальных расстройств проводилась согласно МКБ-10 [16] по ведущему нарушению с учетом классификационных признаков, соответствующих разделам: F45.0 – «Соматизированное расстройство», А45.2 – «Ипохондрическое расстройство», F48.0 – «Неврастения», F52.0 – «Отсутствие или потеря сексуального влечения», F52.2 – «Недостаточность генитальной реакции». В общей обследуемой группе была выделена подгруппа из 12 пациентов, у которых было диагностировано F06.6 – Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство, что не позволяло согласно критериям МКБ-10 отнести их к соматоформным. Однако они не были исключены из исследования. По нашему мнению, такой подход к формированию групп по изучении сексуальных  нарушений с преобладанием в их клинике телесных сенсаций вполне оправдан, поскольку психопатологическая неоднородность изучаемых расстройств учитывалась при описании клинических аспектов, диагностике и подборе терапии.

Помимо клинико-психопатологи­ческого, клинико-сексологического методов и шкал, применяемых для обследования сексологических больных (векторное определение половой конституции, сексуальная формула мужская, тест удовлетворенности браком), использованы данные электроэнцефалографии и реэнцефалографии.

 Результаты и обсуждение.

 Проведенный анализ включал оценку клинической динамики психических и сексуальных расстройств у пациентов, характера партнерской ситуации, конституциональных и личностных осо­бенностей.  Телесные сенсации, наблюдающиеся у этих больных и являющиеся одним из основных проявлений клинической картины, были сходны с симптомами соматической патологии и могли выступать в рамках моносимп­тома — алгии (психалгии), либо сочетаться с истероконверсионными расс­тройствами, такими как спазмы в горле, удушье, озноб, тремор конечнос­тей — истероалгии.

         Исследование половой конституции показало, что среди обследуемых пациентов преобладали лица (58,1%) со слабым и ослабленным вариантом средней половой конституции (p<0,01). Таким образом, анализ полученных данных показывает, что наличие акцентуированных черт личности и изначально слабого сомато-биологического преморбида, возможно предопределяя слабость адаптационных механизмов, способствует формированию как сексуальных, так и психических расстройств [3,8,12,13].

51,6% пациентов на момент обращения состояли в браке, а остальные 48,4% не были женаты, из них 16,1% были разведены. Супружеские отношения в 56,3% (p<0,05) случаев характеризовались как «неудовлетворительные», в 18,8% — как «частично удовлетворительные/неудовлетворительные» и лишь 24,9% — как «удовлетворительные». Несмотря на неудовлетворительные отношения в семье, больные предпочитали сохранять брак, опасаясь остаться одинокими. [3,4,7,13]

Самую многочисленную группу из 40 человек (39,2%) составили больные с соматизированным расстройством. Помимо сексуальных расстройств в клинической картине заболевания у этих больных отмечались, имеющиеся на протяжении ряда лет вне рамок со­матического заболевания, множественные и часто видоизменяющиеся ощущения в области половых органов и вне их, ин­терпретируемые пациентами как основные причины их сексуальной несостоятельности. [3,13].  Эти ощущения возникали повторно или усиливались на фоне сексуальной активности. Жалобы на боли являлись одним из наиболее часто встречающихся симптомов. Их появление и выраженность зависели от психического состояния. Они были непродолжительны, изменчивы, меняли локализацию и сочетались с вегетативными и псевдоневрологическими проявлениями, периодически возобновлялись, чаще всего в психотравмирующей ситуации се­мейно-сексуального характера, и сохранялись от нескольких минут до 6-8 недель. Было установлено, что эти пациенты неоднократно обращались за медицинской помощью к врачам других специальностей с жалобами на желудочно-кишечные расстройства (тошнота, боли в животе), болевые симптомы (боли в спине, во время мочеиспускания, в грудной клетке) и др., подробное обследование и лечение которых значимых результатов не давало. По поводу неприятных ощущений в области половых органов и сексуальных дисфункций пациенты неоднократно уже обращались за сексологической помощью к урологам. Неэффективность проводимой терапии вынуждала больных искать помощи у представителей нет­радиционной медицины (экстрасенсов, знахарей) и без опасений «экспериментировать», принимая разнообразные препараты, в том числе рекомендованные знакомыми и  рекламируемые  в  средствах массовой информации. Сексуальные нарушения возникали на фоне, наблюдающихся в клинической картине заболевания, тревожных, депрессивных и астенических расстройств, проявляющихся снижением настроения, подавленностью, обеспокоенностью и фиксированностью на ощущениях в области половых органов, снижением активности, невозможностью расслабиться и периодическим расстройством сна [3,13]. Продолжительность соматизированного расстройства к моменту обращения в отдел сексопатологии в среднем у этих пациентов составил 47,4+13,5 месяцев, что было значительно больше (p<0,001), чем продолжительность  сексуальных дисфункций (31,9+12,2 месяцев). Возраст пациентов на момент обращения в среднем составил 35,2+12,2 лет, а к началу манифестации заболевания не превышало 30 лет,  что свидетельствует о затяжном характере расстройства.

Сексуальные дисфункции у больных с соматизированным расстройством проявлялись в основном (p<0,001) снижением сексуального влечения (68,4 %). Остальные 31,6 % пациентов страдали расстройством эрекции. Значимое место в клинической картине соматизированных расстройств у пациентов занимали коиталгии-болезненные ощущения во время полового акта.

Сексуальное влечение у пациентов снижалось на фоне депрессивной симптоматики и неприятных ощущений в половых органах. Патологическая фиксация и тревожное ожидание возможного возникновения этих ощущений приводило к снижению настроения и сопровождалось вегетативной симптоматикой. На этом фоне эрекция или вообще не возникала или ослабевала в ходе полового акта. Даже после успешного проведения полового акта, который происходил очень редко, у пациентов усиливались болевые ощущения. После каждого такого полового акта пациенты начинали бесконтрольно принимать на протяжении нескольких дней антибиотики, якобы, для снятия воспаления. В конце концов, больные полностью прекращали сексуальные попытки.

Ведущими переживаниями больных с соматизированными расстройствами являлись озабоченность наличием болевой и сомато-вегетативной симптоматики, а также неудовлетворенность эмоциональными отношениями с партнером или одиночество. Они включали как переживания собственной невостребованности, недостатка внимания к себе, ревности, фрустрации вследствие высокого уровня притязаний, так и отсутствие чувств к партнеру вплоть до  безразличия, неприязни, отвращения.

В ходе обследования неврологической и сосудистой патологии выявить не удалось.

      Средний суммарный балл по анкете СФМ у больных данной группы составил 15,3+1,8. У пациентов с расстройством либидо самые низкие показатели были по первой триаде, а у пациентов с расстройством эрекции по второй.

В группу больных с сексуальными дисфункциями, обусловленными ипохондрическим расстройством, вошли 30 мужчин (24,4%). Основным признаком, объединяющим этих больных, была постоянная озабоченность наличием возможного тяжелого и прогрессирующего заболевания.     Причиной возникновения ипохондрических идей с сексуально-тематическим оформлением стали факторы, имеющие психогенную связь с половой сферой. Так, источником ощущений, привлекающих внимание пациентов  стали перенесенные инфекции, передающиеся половым путем (трихомониаз, гонорея, хламидиоз, уреоплазмоз, микоплазмоз), неспецифический острый простатит в результате переохлаждения. У акцентуированных личностей эти ощущения приобретали особую актуальность и сопровождались патологической фиксацией внимания на половых органах. Постоянные переживания, связанные с провоцирующими факторами и неприятными ощущениями в половых органах, приводили к снижению настроения разной  степени выраженности, тревоге и доминирующим идеям о наличии серьезного заболевания или повреждения половых органов. Со временем присоединялась астеническая симптоматика, нарушение сна и общего самочувствия. Пациенты постоянно следили за сексуальными проявлениями и были убеждены в наличии сосудистой и неврологической патологии, полученной в результате воспаления, инфекции и травмы. На этом фоне возникали половые дисфункции.

Большинство пациентов с ипохондрическим расстройством негативно относились к приему медикаментов с целью купирования болей и использовали различные формы ограничительного поведения: особые позы, изменения положения тела, уменьшение различных видов активности. Они отрицали наличие эффекта от любого способа лечения  болевых и сексуальных расстройств («ничего не помогает») и не верили в помощь врачей. Мотивацией обращения за медицинской помощью  для большинства больных является желание всестороннего обследования и подтверждения собственных опасений, что и определяет особенности внутренней картины болезни этих пациентов [4,6,7,13].

Длительность ипохондрического расстройства у данных больных в среднем составил 48,5 + 10,4 месяцев, а сексуальных дисфункций 31,0+11,8 месяцев, что свидетельствует о затяжном характере этих расстройств. Средний возраст больных на момент обращения в среднем составил 38,7+10,0 лет.

Сексуальные дисфункции при ипохондрии формировались на фоне тревожно-депрессивного аффекта.

    Сексуальные дисфункции у 66,7% пациентов с ипохондрическим расстройством проявлялось снижением полового влечения, а у  33,3% – расстройством эрекции. Нерегулярные спонтанные эрекции, которые на фоне возникшей астенической симптоматики становились слабее и реже оценивались больными как признак, подтверждающий органическую патологию в половых органах. Средний суммарный балл по анкете СФМ у больных данной группы, составил 15,6+1,4, что указывало на существенное снижение сексуальной активности.

   Сексуальные дисфункции у 20 пациентов (19,6%) наблюдались в рамках неврастении. Средний возраст составил 41,4+9,5 лет. Длительность неврастении у пациентов данной группы составила 42,8+10,7 месяцев, что было значительно больше (p<0,001), чем длительность сексуальных дисфункций (29,3+11,3 месяцев), что указывало на то, что сексуальные нарушения возникли на фоне уже имеющегося невротического процесса.

Патогенную роль в формировании неврастении сыграли систематические стрессовые факторы, психическое и физическое переутомление на работе, недосыпание, перенесенные соматические и простудные заболевания, в том числе инфекции. В клинической картине расстройства помимо сексуальных дисфункций преобладали астенические нарушения. Больные чаще всего были раздражительными, невнимательными, тревожными, создавали вокруг себя напряженную обстановку. При этом общение в семье сводилось до минимума. Раздражительность, несдержанность затрудняли общение и понимание между супругами. На этом фоне возникали конфликты, ссоры, которые еще больше снижали сексуальную предприимчивость и активность, возникшую в рамках астенической симптоматики. Вовлечение сексуальной сферы в клиническую картину невроза, вызванного несексуальными факторами, становилось дополнительной травмой, отягощало состояние пациента и способствовало его затяжному течению [3,4,11,13]. Сексуальные расстройства у больных этой подгруппы возникали через 2-4 месяца после появления выраженных невротических симптомов. Помимо астенической симптоматики наблюдались и не резко выраженные тревожные и депрессивные проявления.  Преобладающей сексуальной патологией (p<0,001) среди больных с неврастенией было расстройство сексуального влечения (65 %). На фоне невротической симптоматики сексуальные отношения дезактуализировались, урежались попытки интимной близости, вплоть до их прекращения. Осознание факта сексуальной несостоятельности приводило к реактуализации сексуальной сферы. В клинической картине происходило смешение акцента с невротических симптомов на сексуальные расстройства. На фоне сниженного сексуального влечения пациенты предпринимали редкие половые контакты из-за чувства долга по отношению к жене, чтобы избежать обид и упреков с ее стороны. Это в определенной степени дестабилизировало половую функцию. Снижение сексуальной активности вызывало неудовлетворенность партнерши и приводило к конфликту в интимно-личностных отношениях. Нарастающее ухудшение межличностных отношений, вызванное сексуальной дезадаптацией супругов, являясь усугубляющим фактором, приводило к еще большему утяжелению состояния и тем самым создавало новые препятствия в нормализации половой жизни, определяя развитие болезни по патологической спирали. На этом фоне пациенты отмечали также нарушение эрекции, эякуляции и бледность оргастических ощущений. По мере своего развития сексуальное расстройство занимало у всех больных ведущее место в структуре невроза и усугубляло его течение вследствие дополнительной психотравматизации личности больного.

Нарушение эрекции и эякуляции в качестве стержневого расстройства было отмечено в равном количестве случаев и составило по 17,5 %. Указанные нарушения  способствовали  более  легкой  невротической фиксации пациентов на сексуальной сфере, что еще больше усугубляло их состояние.

Средний суммарный показатель по анкете СФМ у больных данной группы составил 16,4+2,5, что свидетельствует о наличии проблем в сексуальной сфере.

15 %  больных данной группы страдали  хроническими соматическими болезнями (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, язвами желудка, ревматизм, остеохондроз,  пневмония) и 15 % перенесли ряд инфекционных (гепатит, гонорею, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз и уреаплазмоз) заболеваний, которые способствовали   возникновению невротического расстройства, а впоследствии и сексуальной дисфункции.

Пациенты, страдающие сексуальными нарушениями на фоне органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства (12 человек, 11,7%), отличались от других больных не клиническими особенностями половых дисфункций, связанных с часто меняющимися телесными ощущениями, а анамнестическими данными и характерным психическим статусом. Выраженная и постоянная  эмоциональная лабильность также как и неприятные физические ощущения, часто сочетающиеся с повышенной утомляемостью, беспокоили пациентов с раннего детства и по-видимому являлись результатом воздействия патогенных факторов в раннем периоде. Сексуально-тематическое оформление тягостных ощущений появлялось, как правило, в пубертате, еще до начала половой жизни. Но на фоне интимных отношений эти ощущения еще более закреплялись и связывались с астенической симптоматикой.  При неврологическом осмотре признаки резидуально-органической недостаточности отмечены в 100% случаев. ЭЭГ-картина в 100% носила патологический характер в виде полиаритмичной полиморфной активности, нарушении синфазности волн в симметричных отделах мозга, нарушении нормального топического распределения основных ритмов ЭЭГ и их амплитудных взаимоотношений.

Опираясь на клинико-психопатологический анализ имеющихся данных были выделены два психопатологических варианта органического астенического расстройства резидуального генеза: гиперстенический и гипостенический. К гиперстеническому варианту было отнесено 41,6% обследованных, к гипостеническому — 58,3%. При гипостеническом варианте преобладали признаки малой активности, повышенной психической и физической истощаемости, аффективной лабильности со склонностью к сниженному настроению. Ухудшение общего состояния в сочетании с нарастанием жалоб с сексуально-тематическим оформлением достаточно отчетливо просматривалось при декомпенсации резидуально-органического церебрастенического синдрома. На фоне астении отмечались нарушения эмоционального реагирования со снижением аффективной реактивности с соматизацией, монотонностью, торпидностью. Сексуальные расстройства у этих пациентов проявлялись снижением полового влечения в 100% случаев. У больных со слабой половой конституцией (60%) еще на этом фоне наблюдалось ослабление эрекции и нарушение оргазма. Средний суммарный показатель по анкете СФМ у больных данной группы составил 15,2+2,4. Низкие показатели по первой триаде свидетельствуют о снижении либидо и потребности в интимных отношениях.

У пациентов с гиперстеническим вариантом на первый план выступали расстройства преимущественно возбудимого радикала с выраженной расторможенностью, недостаточностью активного внимания, неустойчивостью поведения и настроения. Больные проявляли непоседливость, неугомонность, были шумливы и беспечны. Можно характеризовать их как чрезмерно подвижных, безудержных, неспособных долго заниматься одним делом. Двигательная расторможенность, неорганизованность, импульсивность сочетались с повышенной утомляемостью, раздражительной слабостью. Новые жизненные этапы, связанные с изменением привычной обстановки, в том числе начало половой жизни, смена сексуальной партнерши, сопровождались, прежде всего, декомпенсацией церебрастенической симптоматики, что существенно снижало адаптивные механизмы. Прежде всего, в дезадаптивных реакциях обострялась присущая этим пациентам гиперактивность. Реакция дезадаптации проявлялась расстройством поведения с коморбидным гиперкинетическим синдромом. В качестве ведущего сексуального расстройства у этих пациентов выступало ускоренное семяизвержение. Помимо этого у лиц со слабой половой конституцией (40%) наблюдалось снижение полового влечения. Средний суммарный бал по анкете СФМ у больных данной группы составил 16,2+2,4. Такие низкие показатели за счет второй триады свидетельствуют о нарушении сексуальных реакций.

Лечебно-реабилитационные мероприятия

В связи с тем, что в формировании сексуальных дисфункций ведущую роль играли психические нарушения, в качестве основного метода лечения традиционно избирается психотерапия в сочетании с психофармакотерапией.

При выборе психотропных средств мы опирались на литературные источники [1,9,10], многолетний собственный опыт, опыт сотрудников отдела сексопатологии Московского НИИ психиатрии [3,4,6,7,8,11,12,13]. Для предупреждения отрицательного действия на сексуальную функцию препараты назначались в малых терапевтических дозах.  Психофармакотерапия проводилась с самого начала лечения. Препаратом выбора были антидепрессанты, которые назначались в зависимости от ведущего аффекта в сочетании с нейролептиками.   Длительность психотропной терапии была разной (1-2 месяца) и зависела от скорости редукции психопатологической симптоматики и улучшения сексуальной функции. Больным с соматизированным и ипохондрическим расстройством назначали один из антидепрессантов (кломипрамин, мапротилина гидрохлорид, тразадон, миансерин) в сочетании с одним из нейролептиков (амисульприд, кветиапина фумарат, тиоридазин, сульпирид). У больных с неврастенией применялись транвилизаторы (алпрапразолам, гидроксизина гидрохлорид)  или антидепрессанты (пирлиндол, сертралин) в сочетании с ноотропными средствами (гопантеновая кислота, пиритинол). Лечебно-реабилитационные мероприятия при органическом эмоционально-лабильном расстройстве проводились в зависимости от клинического варианта. В целом комплексная патогенетическая психофармакотерапия проводилась как базисная и была направлена на восстановление функциональной активности структур головного мозга с применением ноотропных препаратов (никотиноил гамма-аминомасляная кислота, гопантеновая кислота), средств, улучшающих мозговое кровообращение (циннаризин, винпоцетин), метаболических препаратов (мельдоний, этилметилгидроксипиридина сукцинат). Комбинация указанных препаратов зависила от характера клинических проявлений и от наличия пароксизмальной активности при ЭЭГ-обследовании. При гипостеническом варианте без ЭЭГ-пароксизмов — акцент на стимулирующий компонент терапии. При гиперстеническом варианте предпочтительнее препараты, улучшающие мозговое кровообращение, сочетание ноотропов с седативными средствами, успокоительные сборы.

Психотерапевтическая работа с больными начиналась с момента первого посещения, продолжалась на всех этапах лечебно-реабилитационных мероприятий и основывалась на различных методах психотерапевтического воздействия (рациональной с элементами когнитивной и поведенческой терапии, релаксационной и суггестивной). Так как межличностные конфликты между супругами предшествовали во многих случаях развитию сексуальных дисфункций или развивались вслед за возникшими сексуальными проблемами, то точкой приложения психотерапевтических мероприятий были и семейно-сексуальные отношения. Для  решения проблем межличностного взаимодействия с партнером применялись приемы и техники супружеской психотерапии.

В комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий всем пациентам назначалось физиотерапевтическое лечение с использованием установки магнитотерапевтической бегущим магнитным полем импульсной трехфазной «УМТИ-3Ф» со специализированной кушеткой для пациента «Колибри». Принципиально новым при применении данной методики  у пациентов, страдающих сексуальными нарушениями с преобладанием в их клинической картине телесных сенсаций, являлось общесистемное воздействие (на весь организм), обеспечиваемое в данной установке, которое позволяет одновременно влиять на все системы организма, в том числе нервную, эндокринную, сердечно-сосудистую и лимфатическую, а также на обмен веществ и окислительно-восстановительные процессы.  Физиотерапевтические процедуры назначались с самого начала лечебных мероприятий, психотерапевтически опосредовались и проводились на всех этапах.

К концу первого этапа на фоне улучшения настроения, сна, повышения активности, редукции тревожной и сомато-вегетативной симптоматики, возобновились и участились спонтанные эрекции. На этом фоне  появился  интерес к сексуальным отношениям. Прослеживалась тенденция к постепенной нивелировке патологических ощущений в области половых органов, но они еще сохранялись. Улучшение настроения и повышение активности этими пациентами расценивалось как положительный результат терапии.

На втором этапе терапии по мере редукции психопатологической симптоматики у больных с положительной динамикой как психопатологической, так и сексопатологической симптоматики, дозировки препаратов постепенно снижались. Больным со слабой терапевтической динамикой психотропные препараты были сохранены в прежней дозировке. В схему лечения добавлялись средства, повышающие адаптивные возможности — адаптогены и поливитамины.

К концу второго этапа терапии, на фоне месячного курса приема стимулирующих и тонизирующих средств и продолжающегося психотропного лечения, пациенты отметили дальнейшее улучшение состояния, проявляющееся в значительной редукции патологических ощущений и повышении сексуального влечения. На этом фоне участились и улучшилось качество как спонтанных, так и адекватных эрекций.

Третий этап лечебно-реабилитационных мероприятий был направлен на сексуальную реадаптацию пар. С этой целью были применены методы рациональной терапии, включающие секстерапевтические рекомендации  с учетом индивидуальных особенностей данной пары. Для восстановления эректильной функции и возобновления сексуальных контактов  24,5 % больным был назначен один из препаратов группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа.

Улучшение сексуальной функции было достигнуто у 80% пациентов, страдающих соматизированным расстройством (при средней длительности лечения 2,4+0,8 месяцев) и у 63,3% — ипохондрическим расстройством (при средней длительности лечения 2,6+0,4 месяцев), у 90% — неврастенией (при средней длительности лечебно-реабилитационных мероприятий 1,8+0,3 месяцев), у 66,7% — органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством (при средней длительности лечебно-реабилитационных мероприятий  2,3+ 0,6 месяцев)

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что возникновение сексуальных дисфункций и специфика клинической картины у больных с соматоформными  расстройствами, а также в группе с  органическими нарушениями, определялись их психопатологической структурой. Разработанные лечебно-реабилитационные мероприятия, включающие психо и физиотерапевтические методы и дифференцированное применение фармакологических средств, достаточно эффективны (у 80% пациентов, страдающих сексуальными нарушениями при соматизированном расстройстве, у 63,3% — при ипохондрическом расстройстве и у 90% — при неврастении, у 66,7% при органическом эмоционально лабильном (астеническом) расстройстве), т.к. они направлены не только на нормализацию сексуальной функции, но и на редукцию психопатологической симптоматики и коррекцию партнерских отношений.

Литература 

1.  Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных.  М. 1988. -527.

2. Васильченко Г.С., Агаркова Т.Е., Агарков С.Т. и др.; Под ред. Г.С. Васильченко.-   Сексопатология: Справочник.- М.: Медицина, 1990.- с.17.

3. Кан И.Ю. Сексуальные нарушения при соматизированных психических расстройствах у мужчин. — Диссертация  на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – Москва, 1999 г. – 135 c.

4. Кан И.Ю., Кибрик Н.Д. Сексуальные дисфункции при соматизированных расстройствах у мужчин. //Журн. «Социаальная и клиническая психиатрия». – М., 1999. Т.9. , вып. 3. – С. 45-49.

5. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Пер. с англ., дополненный, под  редакцией  проф. Дмитриевой  Т.Б. – М, 1998. – С. 180.

6. Кибрик Н.Д. Вопросы клиники ипохондрического синдрома в сексопатологической практике. // Сборник трудов «Проблемы современной сексопатологии». – М. 1972. – С.323-341.

7. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И. Клинические особенности и терапия сексуальных дисфункций у больных с соматоформными рассстройствами. //Журн. «Социальная и клиническая психиатрия». – М., 2006. Т.16, вып. 3 – С.54-57.

8. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И., Ю.А.Решетняк, И.Ю. Кан, И.Р.Айриянц, И.А.Панюкова. Терапия сексуальных расстройств при различных формах психической патологии. // Пособие для врачей. МЗ РФ, МНИИП МЗ РФ, М., 2000, -31С

9. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. – М. 1995. – 565с.

10. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. – М.1987. – 235 с.

11. Ягубов М.И. Принципы терапии наиболее часто встречающихся форм сексуальных дисфункций у мужчин. // Российский психиатрический журнал.  С.48-52, № 2 – 2002.

12. Ягубов М.И. Клинические особенности и терапия сексуальных дисфункций у больных с невротическими расстройствами.// Журнал «Социальная и клиническая психиатрия»- М., 2006, Т.16, Вып.3.- С.46-53.13. Ягубов М.И. Клинико-динамические особенности и комплексная патогенетическая терапия сексуальных дисфункций у мужчин с психическими расстройствами непсихотического уровня. -  Диссертация  на соискание ученой степени доктора медицинских наук.–Москва,2006г.,500 c.

14. Diagnostic and statistical manual  of mental disorders – DSM-IV, Forth edition. – American Psychiatric Association, Washington, D.C., 1994. – 886 p.

15. Ford C.V. The somatizing disorders. Illness a way of life //Elsever Biomedical. – New York. 1983. — P.265.

16. ICD-10 / МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии: Пер. с англ.– СПб.: «АДИС» – 1994. – 208 с.

17. Kellner R. Somatization // J.Nerv. Ment. Dis. – 1990. – Vol. 178. – P.150-160.

18. Shader R.I. Manual of  psychiatric therapeutic.-2 nd ed. – Little Brown and Comp. (Iuc.) – Washington, D.C., 1994. – 378 p.

19. Solncew Andreas. Dissertatio inavguralis medico-forensis MORBORUM MENTIS NATURA, DIAGNOSI ET CURA. Pro gradu doctoris medicinae. MOSQUAE, 1825.

20. Wise T.N. The somatizing patients // Ann. Clin. Psychiat.- 1992 — №4 — P.9-17